1肺炎(06本科).ppt

1、肺炎pneumonia,东南大学临床医学院内科教研室朱晓莉,肺炎定义DefinitionofPneumonia,是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质炎症。可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多见。,流行病学Epidemiology,是常见病、多发病。发病率和病死率高。细菌性肺炎占人口死因的第五位；种类繁多，一生中可多次患病。,病因Etiology,感染因素：细菌病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫理化因素：误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素：过敏性肺炎结缔组织疾病,发病机制pathogenesis,正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌肺炎的发生取决于：病原体宿主因素,分类,解剖分类

2、病因分类患病环境（地点）分类,解剖分类,大叶性肺炎肺实质炎症，通常不累及支气管。小叶性肺炎细支气管、终末细支气管及肺泡炎症间质性肺炎以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。,PeripheralAir-SpaceConsolidationExudatehasfilledtwooftheairspacesandisflowingintothethirdviainteracinarchannels.Volumeisunaffected,andtheairwaysarepatent.Theparenchymalinterstitialtissueisincreasedin

3、amountaroundtheconsolidatedairspaces.,ConsolidationRightUpperLobe/AirBronchogramDensityinrightupperlungfield.Lobardensity.Lossofascendingaortasilhouette.Noshiftofmediastinum.TransversefissurenotsignificantlyshiftedAirbronchogram,病因分类,细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。需氧革兰染色阴性球菌肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希

4、大肠杆菌、绿脓杆菌等。厌氧菌棒状杆菌、梭状杆菌。非典型病原体所致肺炎肺炎支原体、衣原体、军团菌等。病毒性肺炎冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。真菌性肺炎白色念珠菌、曲霉菌、放线菌等。其它病原体：立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。理化因素所致肺炎放射性肺炎,患病环境分类,社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia,NP）,社区获得性肺炎,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平

5、均潜伏期内发病的肺炎。平均潜伏期：不明病因者，应按10109/L或=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考推断诊断结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊经纤维支气管镜或人工气道吸引细菌浓度=105cfu/ml，可认为是感染病原菌。防污染毛刷细菌浓度=103cfu/ml，可认为是感染病原菌。支气管肺泡灌洗细菌浓度=104cfu/ml，可认为是感染病原菌。经皮细针抽吸血和胸腔积液培养,非典型病原体的主要诊断方法血清特异性抗体检测主要方法双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高主要为回顾性诊断,血清学检查,确定病原体,是一种早期、快速诊断方法特异性和敏感性均很高

6、存在假阳性问题，质量控制极为重要方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针,分子生物学检测,确定病原体,主要标准1、需要有创机械通气2、感染性休克须使用血管升压类药物,次要指标1、呼吸频率30/min2、PaO2/FIO22503、多肺叶浸润4.意识模糊/定向障碍5、氮质血症（BUN20mg/dL）6、白细胞减少（WBC4109/L）7、血小板减少（血小板计数10.0109/L)8、低体温(T10109/L或4.0109/L。脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、肺栓塞、ARDS等鉴别,？,临床诊断在HAP诊断中的价值和地位？,HAP、VAP和H

7、CAP起始经验治疗的成人静脉用药剂量,及时、足量、广谱/联合猛击（hittinghard)StepDownMethod,肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）,病因和发病机制,肺炎链球菌为G（+）球菌，上呼吸道寄生肺炎球菌的致病力是由于有高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用。不产生细菌毒素，不直接对肺组织造成破坏。,病理改变,充血期红色肝变期灰色肝变期消散期,正常肺脏,实变肺组织,不引起肺泡结构损坏,临床表现（ClinicalManifestation）,诱因多有上感、受凉淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激史。症状（Symptoms）起病急骤，高热寒战，体温达3940，脉率快，全身酸痛

8、；干咳、铁锈色、也可为粘液性或脓性痰胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重；,体征（Signs）,急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹；呼吸困难，鼻翼扇动，低氧血症，紫绀；病变广泛者有各种实变体征，可有中小湿罗音；严重者可有休克、DIC或ARDS。,病程（CourseofDisease）,在发病的510天，体温可自行下降；使用有效的抗生素可使体温在13天内恢复正常，1周罗音消失。,并发症（Complications）,感染性休克胸膜炎脓胸,实验室检查（laboratoryexamination）,外周血检查WBC增高，中性粒细胞增高和核左移；年老体弱或病情严重者WBC可降低，但仍有中性粒细胞

9、增高和核左移。血细菌培养可阳性。痰涂片可示大量白细胞、革兰染色阳性双球菌。痰培养,如果痰涂片可见中性粒细胞和典型的革兰阳性双球菌,X线检查,早期-纹理模糊实变：叶或段分布密度均匀的致密影，其中可见支气管充气征3周左右完全消散机化：边缘不整,密度不均,有向外延伸的条索,右上大叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区，下缘为水平裂。侧位（右图）示实变区呈扇形。,右中叶大叶性肺炎实变期。胸片正位（左图）示实变区上缘为水平裂。侧位（右图）示实变区在前下方，呈三角形。,右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有部分纤维化。,诊断,症状体征X线检查确诊：病原学,鉴别诊断Differentia

10、lDiagnosis,1.肺结核:结核中毒症状病程长，痰结核菌可（+）2.肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌，年龄大，吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+）3.肺栓塞:有风心、深静脉血栓，胸痛、咯血明显，肺动脉造影及通气/灌注扫描确诊4.急性肺脓肿:早期临床表现与肺炎相似5.其它原因引起的肺炎：其它病原或过敏因素等,治疗,抗菌药物治疗诊断后立即给予抗菌治疗。首选青霉素(Penicillin)。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株者可选用新喹诺酮类（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）、头孢噻肟、头孢曲松等。疗程：视具体情况而定，一般714天，或在退热后三天停药或由静脉用药改口服。,全球肺炎链球菌

11、对青霉素耐药率分布,PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004,中国23.4%,*Penicillinresistant(MIC2mg/L).,肺炎链球菌耐药性增加已成为全球性的趋势,中国73.9%,全球肺炎链球菌对大环内酯耐药率分布,Erythromycinresistant(MIC1mg/L).,PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004,治疗,对症及支持治疗休息饮食：水电平衡、营养降温：指征体温超过38.5，物理或药物降温镇咳：严重时用化痰止痛低氧：吸氧,治疗,并发症的处理胸膜炎水多胸

12、穿脓胸引流、局部用药心包炎抽液，可局部用药,葡萄球菌肺炎Staphylococcusaureus,病因和发病机制凝固酶阳性的葡萄球菌金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌表葡菌腐生葡萄球菌致病物质主要为毒素和酶,感染方式,呼吸道吸入血行感染,临床表现,起病急骤寒战、高热、胸痛脓性痰，量多，可有血痰严重者早期出现循环衰竭,实验室及其他检查,血常规WBC，核左移，中毒颗粒。X线检查特点：变化多端早期片状阴影，后期形成多个气囊泡，可伴空洞、液平。,金葡菌肺炎早期,治疗,早期清除并引流原发病灶敏感抗生素,耐药菌的治疗,MRSA-万古霉素是治疗的首选-肾脏有肿瘤侵犯或肾功能损害选择替考拉

13、宁利奈唑胺新药疗程：4-6w,肺炎支原体肺炎mycoplasmalpneumonia,概述,近年来，肺炎支原体感染有增多趋势，占第1位感染主要见于儿童和青年人（约占71%）人群密集的地方（如军队、学校等）似乎特别易感肺炎支原体多数起病缓慢，通常以咽炎、气管-支气管炎、肺炎等形式出现，其中肺炎最重,病因,肺炎支原体能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一。无细胞壁。培养时间长。,肺炎支原体,临床特点,通常起病缓慢发病初有乏力、咽痛、发热、肌痛、头痛、食欲减退等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，痰少，持续时间较长。发热可持续23周。,实验室及其他检查,X线上肺部病变表现多样化。血常规以中性粒细胞增高为主。

14、血清中支原体抗体的测定：发病1周后血清抗体就可出现。直接检测标本中肺炎支原体抗原。,支原体肺炎。正位显示左中肺叶模糊阴影，左肺门增大。,两周后随访，左肺炎已消散。,严重的支原体肺炎,48岁男性干咳7日;呼吸困难;发热2个十余岁的孩子均患有呼吸道疾病缺氧;ICU伴有心肌炎+PCR,血清学检查,治疗,首选药物：大环内酯类抗生素也可选用氟喹诺酮类抗生素,病例讨论,病史特点,女，19岁，学生。咳嗽两周，加重伴发热、胸痛10天入院。查体：体温38.20C，两肺呼吸音粗。,？,初步诊断？为明确诊断应该做哪些检查？,实验室检查,血常规：WBC4.1109/L，N64.8%，Hb92g/L血沉41mm/h，超敏C反应蛋白抗肺炎支原体抗体：弱阳性,？,可能的诊断是什么？治疗原则？抗生素该如何选择？,治疗结果,左氧氟沙星0.5静滴1/日72小时后体温无变化又改为头孢哌酮/他唑巴坦2.0静滴2/日症状仍未改善,？,疗效欠佳有哪几种可能？下一步如何做？,明确诊断,纤维支气管镜下行T