不明原因肺炎的报告、发现、会诊断与排查.ppt.ppt

1、不明原因肺炎的发现、报告、会诊与排查,河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所郭万申2008、3、27,内容,开展人禽流感疫情监测的原因我国人禽流感监测的框架不明原因肺炎监测设计背景不明原因肺炎监测设计思路2004年监测方案修改思路全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案（2007年）,一、开展人禽流感疫情监测的原因,人禽流感（H5N1）与将来的流感大流行的关系流感大流行毒株可能由H5N1病毒变异而来人禽流感症状较重，病死率高，监测可早期发现和救治病例，降低病死率通过监测，早期发现聚集性人禽流感病例，以便采取措施，控制疫情的扩散和蔓延,二、我国人禽流感监测的框架,不明原因肺炎监测全国不明原因肺炎病例

2、监测、排查和管理方案人禽流感应急监测人感染高致病性禽流感应急预案的附件3人感染高致病性禽流感应急监测方案,三、不明原因肺炎监测设计背景（1）,不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束2003年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例2003年底2004年初，广州散发SARS疫情2004年34月，北京和安徽实验室污染的SARS疫情,不明原因肺炎监测设计背景（2）,不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的人禽流感1997年，香港特区，18人发病，6例死亡

3、2003年初，香港特区，父子发病，1人死亡2003年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例2004年初，我国开始发生动物禽流感疫情截至2008年3月11日，全球共报告人禽流感病例372例，死亡235例，病死率为63.17，其中中国报告30例，死亡20例，病死率66.67,不明原因肺炎监测设计背景（3）,为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病早期发出预警并采取相应的防控措施防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情2004年7月9日，卫生部下发了全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行），要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作2007年5月10日，总结前阶段

4、工作经验基础上，卫生部制定了全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案,四、不明原因肺炎监测设计思路,症状（征候群）监测-一个以病例报告为基础的症状监测敏感性与特异性的平衡早期发现散发病例早期发现聚集性发病早期发现可能引发大流行的毒株基于医院、基于病例就诊的被动监测,基于传染性，关注聚集性,SARS动物宿主和感染源头未清一定条件下，传染性较强暴发间歇期的散发现象人禽流感有限的人传人，家庭聚集性发病部分病例感染来源不明,五、2004年监测方案修改思路（1）,整合SARS、人禽流感和不明原因肺炎监测在全国各级各类医疗机构开展不仅仅局限于县及以上单个不明原因肺炎由基层各级专家组进行排查反应强度逐级增强不明

5、原因肺炎聚集性AI、SARS,符合AI和SARS诊断标准的，按照人禽流感应急预案和SARS防治方案处理由原报告单位订正增加各级:报告采样流调诊断排除的工作时限要求,2004年监测方案修改思路（2）,2004年监测方案修改思路（3）,不明原因肺炎病例与禽流感病例的关系旧方案由不明原因肺炎病例到禽流感疑似病例要经过预警病例的诊断新方案:符合条件的不明原因肺炎病例可直接诊断为人禽流感疑似病例禽流感的诊断病例可由不明原因肺炎病例发展而来,也可进行直接诊断,六、全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案（2007年）,2007年方案总体思路鼓励报告医院专家组会诊后即可网络直报分级分类处理不明原因肺炎病例监测：

6、关键在于报告。不明原因肺炎病例不等同于疑似SARS或人禽流感病例。各级专家组均可从临床或实验室角度排除SARS和人禽流感重点关注聚集性不明原因肺炎病例将不明原因肺炎监测方案和现行的人禽流感和SARS相关预案和文件内容有机整合，以利于基层实施,（一）监测目的,加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；此方案不仅指导监测，也指导排查与疫情处置旧方案为“了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化”及时发现SARS、人禽流感病例早期发现病例及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病旧方案为“及时发现、控制其它传染性呼吸道疾病疫情”现更关注病例的聚集性，强调了肺炎表现,（二）监测单位及监

7、测时限,监测、排查、管理单位各级卫生行政部门各级疾控机构各级各类医疗机构-强调基层旧方案为县及县以上各级各类医疗机构监测时限全年监测,（三）监测病例定义（1）,修改不明原因肺炎病例定义同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热（腋下体温38）；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗35天，病情无明显改善或呈进行性加重,增加聚集性不明原因肺炎病例定义聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关

8、性的其它情况有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断,监测病例定义（2）,去掉人禽流感和SARS预警病例定义与新的人禽流感和SARS诊断标准接轨原方案预警病例的定义中所涉及到的条件已全部包括在新版SARS和人禽流感诊断标准中疑似病例的流行病学史中增加疑似病例的敏感性,监测病例定义（3）,发病前14d内曾经接触过SARS病例病例有明确传染他人，尤其是多人发病的证据发病前14d内有与果子狸等相关野生动物的接触史SARSCoV实验室工作人员发病前2周内曾到过或居住于SARS流行区域,SARS的流行病学史,发病

9、前7d内，接触过病、死禽，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场发病前14d内，与人禽流感病例有过密切接触发病前14d内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过高危职业史：家禽工作、实验室职业人员、处置动物疫情、诊治、护理人禽流感病例医护人员,人禽流感的流行病学史,（四）工作内容,2004年方案不明原因肺炎病例的报告预警病例的排查预警病例的隔离与处理隔离治疗流调与密接追踪标本采集与检测病例的最后诊断与排除,2007年方案病例的发现与报告流行病学调查与处理病例的会诊与排查病例管理标本采集与实验室检测,1、病例的发现与报告（1）,临

10、床问诊与检查临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史,不明原因肺炎报告意识,临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露重症、抗生素疗效不好具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断,院内诊断与报告流程,病例的发现与报告（2）,各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后，应立即报告医疗

11、机构相关部门医疗机构在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查医院专家组会诊后即可进行网络直报方式:填写传染病报告卡,注明”不明原因肺炎”增加了时限要求：单个：12小时；聚集性：立即不具备网络直报条件的医疗机构立即向县CDC报告，24小时寄出传报卡.县CDC立即网报,不等卡片（以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门）新方案医疗机构不需要向卫生行政部门报告由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门立即将聚集性病例情况报卫生行政部门,病例的发现与报告流程,单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行

12、网络直报单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门）由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门,不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构应立即将其转至县级及以上医院进行诊治由接收病例的医院进行不明原因肺炎病例的网络直报各级疾控机构在日常疫情监测中，要每日主动监视和分析网上报告的不明原因肺炎病例的数据，分析是否有同一时间、空间或特定职业的聚集性不明原因肺炎病例发生,病例的发现与报告（3）,2、流行病学调查和处理（1）,调查由县级CDC承担单个病例每例病例均需

13、进行流行病学调查旧方案不要求调查,发展到预警病例时才调查县级CDC于24小时内对病例完成初步流行病学调查（调查表）对密切接触者进行登记聚集性病例立即进行流行病学调查密切接触者登记、追踪和医学观察CDC将调查结果及时向卫生行政部门报告,提出工作建议,调查重点为流行病学史的询问周围有无聚集性发病现象有无相应的高危职业史从事SARS-CoV检测、科研相关工作可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室人员；饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确

14、诊病例的医护人员等其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况,流行病学调查和处理（2）,3、病例的会诊与排查（1）,县级卫生行政部门：24小时内组织专家组会诊增加了时限要求:24小时内会诊,旧方案为尽快组织明确诊断其它疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡-已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”报地市级卫生行政部门备案地市级卫生行政部门根据需要,组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告地市级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内组织专家组会诊,病例的会诊与排查（2）,地市级卫生行政部门：24小时内组织专家组会诊明确诊断、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡-

15、已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”报省级卫生行政部门备案省级卫生行政部门根据需要组织专家组最终审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告省级卫生行政部门省级卫生行政部门立即组织专家组会诊旧方案没有明确省级的职责,病例的会诊与排查（3）,省级卫生行政部门：立即（不是24小时）组织专家组会诊明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡,病例的会诊与排查（4）,各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查县

16、级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊明确诊断、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡，报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊,病例的会诊与排查（5）,聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊各级专家组按照MOH制订的人禽流感和SARS诊断标准诊断,提出书面会诊意见附件4不明原因肺炎病例会诊记录单诊断为其它疾病或“其他不明原

17、因疾病”,卫生行政部门立即逐级通知到原报告单位原报告单位订正旧方案没有明确要求书面会诊意见、报上级备案和上级审核订正时限发病后一个月内(旧方案没有明确要求)最终审核权限在省级专家组,4、病例管理（1）,县级以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院，按呼吸道传染病隔离治疗旧方案在发展为预警病例时，才行隔离治疗乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院,病例管理（2）,单个不明原因肺炎病例医护人员采取基本个人防护措施（如工作服、工作帽、医用防护口罩等）聚集性不明原因肺炎病例呼吸道隔离措施相应的院内感染控制措施诊断为SARS或人禽流感按照卫生部相应的防治工作方

18、案开展工作,5、标本采集和实验室检测（1）,采样时间与检测项目单个不明原因肺炎病例县级专家组会诊后，仍不能排除SARS或人禽流感时采集相关标本，尽快送有条件的实验室进行人禽流感和SARS相关检测强调CDC和收治病例的医疗机构的密切配合聚集性不明原因肺炎病例立即采样送检进行人禽流感、SARS和其他传染性呼吸道病原检测标本采集人员做好个人防护、填写标本登记表,标本采集和实验室检测（2）,标本种类临床标本呼吸道标本上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液下呼吸道标本：呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本血清标本第一份血清应尽早（最好在发病后7天内）采集第二份血清应在发病后第3

19、4周采集在病愈出院或死亡前采集血标本1份粪便标本发病后尽可能早地采集粪便标本,标本采集和实验室检测（3）,尸检标本组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本其他标本可采集胸水、肺活检标本，还可采集枸橼酸盐抗凝血标本,标本采集和实验室检测（4）,标本保存医院内检测的标本可按本院规章对样品进行留样及消毒处理用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快送样进行检测24小时内能检测的标本可置于4保存24小时内无法检测的标本则应置于-70或以下保存如无70保存条件，则于20冰箱暂存血清可在4存放3天、-20以下长期保存。标本运送期间应避免反复冻融,标本采集和实验室检测（5）,标本运送标本的采集、包装、运送和实验室检测

20、应事先进行危害评估疑似高致病性病原微生物感染，参照国家相关法律条文进行病原微生物实验室生物安全管理条例可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定（卫生部令第45号）人间传染的病原微生物名录（卫科教发200615号）复核检测省级专家组会诊不能明确诊断的聚集性不明原因肺炎病例，标本送中国CDC进行检测必要时，省级CDC按照中国CDC的要求，送检已作出明确诊断的不明原因肺炎病例标本,标本采集和实验室检测（6）,标本送检程序医院内临床检验标本由专人进行送检，和检验科室办理交接手续病原学检测标本由疾控中心专业人员按时到医院取样或由医院专业人员送样至疾控中心，并办理交接手续,医院和疾控机构

21、对不明原因肺炎的处理流程,（五）部门职责（1）,卫生行政部门各级卫生行政部门负责领导辖区内的不明原因肺炎监测、排查和管理工作保障工作经费组织督导评估和监督检查组织专家组对医疗机构报告的不明原因肺炎病例进行会诊将明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感病例的调查资料报上级卫生行政部门备案根据需要，对下级卫生行政部门明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例进行审核发现聚集性不明原因肺炎病例，要及时向同级人民政府报告，并提出防控措施建议,部门职责（2）,卫生行政部门增加了保障工作经费的职责增加了对相关病例备案、审核的职责增加了向政府报告聚集性不明原因肺炎病例和提出防控措施建议的职责

22、,部门职责（3）,医疗机构1、各级医疗机构负责不明原因肺炎病例的诊治、排查工作。医务人员在采集不明原因肺炎病例病史时，应注意询问病人的流行病学史及其周围是否有聚集性发病现象2、医务人员在做出不明原因肺炎病例诊断后，应立即向医疗机构相关部门报告；医院要及时组织专家组，对医务人员报告的不明原因肺炎病例进行会诊3、对不明原因肺炎患者应采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施4、负责对聚集性病例所在医院内的密切接触者进行登记、医学观察及资料上报5、为流行病学调查及各级专家组会诊提供相关临床资料,部门职责（4）,6、医疗机构预防保健或院内感染控制部门按相关规定对不明原因肺炎病例进行网络直报及后续

23、的订正报告7、协助疾控机构对不明原因肺炎病例进行流行病学调查8、负责采集不明原因肺炎病例的临床标本，并妥善保存，以备送检9、按照当地卫生行政部门的相关规定，与疾控机构配合进行标本转运细化了在病例报告、会诊、排查、管理、流调、采样、疫情防控等各方面的职责,部门职责（5）,疾病预防控制机构县（区）级疾控机构（1）对报告的不明原因肺炎病例进行流行病学调查（2）对聚集性不明原因肺炎病例的密切接触者进行追踪和医学观察（3）指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎病例采取隔离措施，指导有关单位采取相应的防控措施（4）指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集,部门职责（6）,（5）将采集到的病例标本及时运送到有条

24、件的市（地）级或省级实验室（6）及时将不明原因肺炎病例的实验室检测结果反馈至报告病例的医疗机构（7）定期分析、汇总辖区内的监测数据并报告监测结果（8）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案,部门职责（7）,县（区）级疾控机构增加了指导医疗机构对不明原因肺炎病例进行标本采集的职责增加了对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案的职责去掉了定期对监测医院相关科室进行主动搜索的职责,部门职责（8）,地（市）级CDC（1）定期分析、汇总、上报辖区内的监

25、测数据并反馈监测结果（2）指导县级疾控机构对聚集性不明原因肺炎病例进行流行病学调查（3）有条件的实验室开展SARS、禽流感病毒（H5N1）和其他呼吸道传染病病原的相关检测（4）定期对辖区内医疗机构和县级疾控机构进行督导、检查和质量控制（5）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案,部门职责（9）,地（市）级CDC增加了指导县级疾控机构对聚集性不明原因肺炎病例进行流行病学调查的职责有条件的实验室增加了开展SARS、禽流感病毒（H5N1）和其他呼吸道传染病病原相关检测的职责增加了对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽

26、流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和上级疾控机构备案的职责,部门职责（10）,省级疾控机构（1）开展不明原因肺炎病例的实验室检测工作并报告、反馈实验检测结果（2）定期分析、汇总、上报、反馈本省的监测结果（3）定期对市（地）级和县级疾控中心业务人员进行培训（4）对全省监测工作进行督导、检查和质量控制（5）对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心备案,部门职责（11）,省级CDC增加了定期对市（地）级和县级疾控中心业务人员进行培训的职责增加了对明确诊断为其他疾病或明确排除SARS和人禽流感的病例，将

27、其调查资料进行整理，并报同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心备案的职责,部门职责（12）,中国疾病预防控制中心（1）组织对省级疾控机构专业人员的培训（2）指导、参与各省聚集性不明原因肺炎病例的调查和处理（3）对各省运送的标本或分离物进行相关检测或复核、鉴定（4）组织对全国监测系统的督导、检查和评价（5）对实验室网络进行考核和质量控制（6）建立、管理、维护全国不明原因肺炎监测数据库（7）定期分析、汇总、反馈全国监测结果,部门职责（13）,国家CDC增加了指导、参与各省聚集性不明原因肺炎病例的调查和处理的职责修改了标本检测内容：对各省运送的标本或分离物进行相关检测或复核、鉴定旧方案为”负责各省人

28、禽流感和首例SARS病例的实验室确认工作“,部门职责（14）,卫生监督机构按有关规定及本方案要求对医疗机构不明原因肺炎病例监测、排查和管理相关工作制度落实情况开展日常性监督检查旧方案没有对卫生监督机构职责进行规定,（六）信息收集、分析与反馈（1）,信息收集内容不明原因肺炎病例报告卡-传染病报告卡个案调查表会诊记录不明原因肺炎病例标本送检表聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表,信息收集、分析与反馈（2）,定期报告、反馈不明原因肺炎病例报告卡医疗机构保存，及时录入网络个案调查表单个：县级疾控机构存档，根据需要将复印件逐级上报至中国疾病预防控制中心聚集性：个案调查表及调查处理报告应逐级上报至中国疾病预防控制中心,信息收集、分析与反馈（3）,定期报告、反馈会诊记录医院组织的会诊，原件保存在病历中，及时报告当地卫生行政部门卫生行政部门组织的会诊，做为部门工作文件归档聚集性：复印件应逐级上报至省级卫生行政部门和中国CDC不明原因肺炎病例标本送检表医疗机构或疾控机构填写，结果及时反馈给送检单位聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级报告至省级疾控机构,（七）附件,不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程社区获得性肺炎诊断和治疗指南不明原因肺炎病例调查表不明原因肺炎病