血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药10328.ppt

1、血脂异常的调脂治疗举例及合理用药,顼志敏XuZhimin阜外心血管病医院中国医学科学院北京协和医学院,例1,患者，男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。,例1,入院查体：血压138/90mmHg，HR88bpm,心、肺（-）。ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9

2、mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,诊断：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）,治疗：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，卡托普利12.5mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀40mgQn，消心痛15mgTid低分子肝素60mgSCq12h,1周时无不适感觉,血压110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院,6

3、周时无不适感觉,血压120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置变浅血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查,6月时有时心悸,血压120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案,例1：分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患

4、者，故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L)。（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。（3）他汀类是“ABCDE”二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人，越应强化治疗。,例1：分析：（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂。,例1：分析：（7）调脂幅度较大的他汀类：阿托伐他汀10-40mgQn辛伐他汀20-40m

5、gQn罗苏伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大,CHD的ABCDE疗法,AspirinAnti-anginaACEI,B-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol,调脂疗法(Cholesterollowering),饮食Diet、Diabetescontrol,锻炼教育Exercise25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andT

6、reatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.,糖尿病患者调脂治疗结论,例3,患者:男性76岁病史：高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40年、已戒烟10年,正服“复降片”

7、2片Bid体检：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。,例3诊断：高血压：3级中危患者血脂异常：混合型中危患者,例3处方：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，,6周后血压：150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。

8、,例3分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均达标。（2）并使血压接近达标(150/60mmHg)。,例3分析：（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。,例3分析：(5)长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀40mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQn舒降之20mg-40mgQn,综合调脂净效应,（1）有效性疾病危险（2）安全性药物不良反应风险,药物不良反应,他汀重要不良反应：肝酶升高(0.5-

9、2%)肌病(肌痛,CK,2/万)横纹肌溶解,肾衰致死(50%药物通过细胞色素(CY)P4503A4代谢25%药物通过CYP4502D6代谢18%药物通过CYP4502C9代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加,他汀类药物及其他药物的代谢途径,CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4对乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷红霉素非那西丁华法令奥美拉唑美托洛尔非洛地平苯妥英去甲替林利多卡因奋乃静洛伐他汀鹰爪豆碱辛伐他汀普萘洛尔奎尼丁硫利达

10、嗪维拉帕米华法令环孢素硝苯吡啶,Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994),ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人）瘦弱体型多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）围手术期（即外科手术前后）酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。,开始服用他汀类药物后，

11、如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。,调脂趋向,他汀强化降LDL-C：探索新药剂量加大联合用药提高LDL-C达标率综合调脂降LDL-C升HDL-C,10,20,40,80,LDL-C降幅(%),mg他汀,-10,-20,-30,-40,-50,他汀类的“6规则”,LeitersdorfE.Eur.HeartJ.2001(Suppl)3:E17-E23,阿托伐他汀,洛伐他汀,20mg,40mg,80mg,20mg,40mg,80mg,辛伐他汀,40mg,80mg,40mg,80mg,1.7x,2.3x,LDL-C降幅%,10mg,20mg,40mg,80mg,-60,-50

12、,-40,-30,-20,-10,0,10mg,20mg,40mg,80mg,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,转氨酶升高(患者%),4x,他汀剂量加倍的风险/利益比,阿托伐他汀10mg治疗24周,辛伐他汀10mg治疗24周,BarterPJ,OBrienRC.Atherosclerosis2000;149:199-205,他汀类的逃逸现象,胆固醇的两大来源:合成与吸收,占2/3,占1/3,1000mg,NPC1L1（胆固醇转运蛋白）抑制剂,ACAT=acyl-coenzymeA:cholesterolacyltransferase;NPC1L1=Niemann-PickC1Li

13、ke1AdaptedfromChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrisonsPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:21382149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2E5;HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewY

14、ork:Wiley-Liss,2002:10821150;DavisJPetalGenomics2000;65:137145.,树脂类：胆汁酸螯合剂,植物固醇,ACAT抑制剂,饮食胆固醇,胆汁中的胆固醇,肠腔中的胆固醇,胆汁酸,胆固醇微团,胆固醇转运蛋白,胆固醇,酯化胆固醇,肠粘膜细胞内,乳糜微粒,300700mg,肠道内胆固醇的吸收过程,+6%,+6%,+6%,+25%,双重抑制显著降低LDL-C,调脂总则,危险分层科学评估合理用药综合调整长期坚持安全有效目标防治长治久安,合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。,合理用药体会（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。,合理用药体会（3）提高达标率，防治结合，配合改善生活方式。（4）不但血脂、血压及血糖达标，而且有效保护靶器官结构和功能。,合理用药体会（5）合理配