病例讨论2一例右手示指化脓性感染.ppt

1、一例右手示指化脓性感染病例讨论,药动学Phmacokinetics,药效学Phmacodynamics,内容,问题,患者，男，37岁。入院日期：2016-11-08主诉：右手示指肿胀、溃烂4天。现病史：患者于4天前修车时油性异物穿过右手示指远端内侧，患肢出现出血、疼痛、麻木等症状，给予简单包扎后就诊于当地医院，行清创换药处理，并给予口服止痛药物（药物名称不详），次日因患区疼痛、肿胀，再次就诊于当地上级医院，完善检查后，给予清创处理，并注射头孢类、替硝唑等抗炎对症处理，患者患肢情况未见好转，昨日开始肿胀区域延续至掌指关节处，并且出现掌指关节以远感觉消失、活动受限、局部出现4处溃烂（每处约0.5c

2、m*0.5cm），患者为进一步就诊收入显微修复外科。病程中患者神志清，精神欠佳，否认头晕、恶心等不适，大小便未见明显异常。辅助检查：2016年11月08日,在本院查：体温：36.5；WBC:10.09*109/L,NE%:75.10%；肌酐：62umol/L。初步诊断：右手示指化脓性指头炎特指细菌性感染；右手掌骨筋膜室综合症；右手示指皮肤缺损皮肤和皮下组织局部感染,一、病史摘要,一、病史摘要,D1（2016-11-08）：行第一次手术（21:20）：“前臂神经探查吻合术+下肢筋膜间室综合症切开减压术+手外伤清创术（右手示指、第二掌指关节）”手术记录：麻醉生效后，取右手示指内侧远端至第一指横纹外

3、侧一切口见皮下组织发黑，正常组织与坏死组织边界不清，第一指横纹内侧至第二指横纹一切口，可见脓性渗出物，在掌横纹中段至第二掌指关节外侧一弧形切口，有大量液化性渗出，再将切口延至第二指横纹内侧，撑开切口，继续暴露深部组织，可见手指近端大量血管血栓形成，彻底清除周围坏死组织，探查屈指肌腱完整性存在，右手示指远端未见明显活血，考虑到切开减压后，可能有远端血运恢复，故暂未切除右手示指远端，冲洗伤口，给予加压包扎切口。术中诊断右手掌骨筋膜室综合症,右手示指皮肤缺损皮肤和皮下组织局部感染,右手示指化脓性指头炎特指细菌性感染。,二、治疗过程,围手术期用药：11.08-安可欣1.5gq12抗感染；甘露醇消肿,手

4、术模拟图,D3（2016-11-10）：换药查体：患肢术区包扎完好，无血性渗出，患者示指远端已完全发黑坏死，右手前臂肿胀明显、发红，患者诉右前臂、手掌疼痛，且无缓解。需再行急诊手术。第二次手术（21:00）：“右侧前臂清创术+上肢骨筋膜间室部分切开减压术+上肢血管探查术”手术记录：麻醉生效后，取原切口再次进行清创，彻底去除坏死组织后示指剩余约2/3长度，可见腕关节起近端红肿明显，由肘关节前方取纵型S型切口，进行减压，保护浅表静脉不受损坏，发现周围组织大量水肿，压力明显减小。冲洗术区，开放包扎术区。术中坏死标本送病理检查、分泌物细菌涂片、培养。,二、治疗过程,更换抗感染药物：11-10下午舒普深

5、3gq12抗感染。血常规：体温：36.8；WBC：9.94,NE%:84.4%.,手术模拟图,二、治疗过程,D4（2016-11-11）：患肢远端除示指，其余手指活动可，患肢远端略有肿胀，患肢血运及感觉基本正常，右上肢红肿至肘上4cm。D5（2016-11-12）：患肢肿胀，无血性渗出。患者红肿区域已经扩散至肘关节上侧，皮温稍高。行第三次手术（17:00）：“右前臂清创术+手指残端修整术”手术记录：麻醉生效后，取患肢原切口，清创，切除周围坏死组织，直至有血液渗出，发现右侧示指指骨周围软组织已皮革样变，未见血性渗出故彻底清除坏死组织，将掌指后侧皮肤游离后覆盖掌骨远端，再次进行反复冲洗，掌横纹起致

6、前臂近端覆盖VSD，手掌部加压包扎。送分泌物培养。,二、治疗过程,10-11：体温晚8点最高达:38.2。10-12：体温:37.6，血象正常，PCT正常，白细胞介素38，超敏C反应蛋白：55.8.10-12回报：11-10术中分泌物一般细菌涂片结果：较多G-杆菌抗感染药物：10-12晚，停用舒普深，更换为：万古霉素1gq12+泰能1gq8。,二、治疗过程,D6（2016-11-13）：患者神志清、精神可，饮食、睡眠尚可，体温正常，诉伤口疼痛，双侧大腿出现散在的米粒大小的红色斑丘疹，伴瘙痒，大小便正常。患肢远端发黑无改善，基本无血运。D7（2016-11-14）：体温正常，VSD引流装置通畅，

7、引流液呈血性，无异味，无血性渗出，患肢远端中度肿胀，红斑。,二、治疗过程,11-13日，皮肤科会诊：加用抗过敏药物；嘱减慢万古霉素滴速，不少于1h。11-14日：11-10日术中取病理检查回报：脂肪纤维结缔组织，脂肪坏死，伴炎细胞增生；11-10术中分泌物培养结果：鲍曼不动杆菌。,二、治疗过程,D8（2016-11-15）：患者神志清、精神可，饮食、睡眠尚可，体温正常，诉全身瘙痒，大小便正常。患肢远端发黑无改善，基本无血运。右上肢红肿至肘上10cm。,二、治疗过程,11-15日：11-12日术中分泌物培养回报：铜绿假单胞菌。,二、治疗过程,D9（2016-11-16）：体温正常，右手示指活动受

8、限远端手指缺如，右前臂肿胀。今日行第四次手术：“手外伤清创术（右侧前臂）”手术过程（17:02）：去包扎纱布见绿色渗出。麻醉生效后，取患肢原切口，清创，切除周围坏死组织，发现前次手术区域皮下有部分坏死区域，将其彻底清除，反复冲洗，掌指后侧皮肤游离后覆盖掌骨远端，再次进行反复冲洗，掌横纹起致前臂近端覆盖VSD，手掌部加压包扎，手术顺利。无标本送病理检查。术后主任查房指示：患者损伤、感染严重不排除截肢、截指可能。,二、治疗过程,11-16日：WBC：9.82，NE%:82.10%，PCT正常，超敏C反应蛋白：12.2.,二、治疗过程,二、治疗过程,11/8第一次手术,11/10第二次手术,11/1

9、2第三次手术,11/16第四次手术,安可欣1.5gq12,舒普深3gq12,万古霉素1gq12泰能1gq8,11/10术中分泌物培养回报：鲍曼不动杆菌,11/12术中分泌物培养回报：铜绿假单胞菌。,术中医生诉去除纱布见绿色渗出。,二、治疗过程,如何调整抗感染药物治疗方案？,三、问题,G+球菌:主要考虑患者很可能为糖肽类万古霉素过敏，可替换为噁唑烷酮类利奈唑胺。G-杆菌：结合临床，主要考虑铜绿为致病菌，不排除鲍曼不动杆菌。泰能换用其他抗G-杆菌单药治疗or加用一种抗生素（氟喹诺酮类或氨基糖苷类）？,四、讨论,多重耐药革兰阴性杆菌感染防治专家共识（2014年版）1、铜绿：对于非多重耐药铜绿感染或病

10、情较轻的患者可采取单有抗假单胞活性的药物的单药治疗，通常采用-内酰胺类抗生素，氟喹诺酮、氨基糖苷类可在-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的-内酰胺类抗生素为基础的联合用药。-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿的抗菌活性。2、不动杆菌：对MDRAB主感染，舒巴坦或碳青霉烯可联合氨基糖苷或氟喹诺酮类药物。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年）：对鲍曼不动有效的抗生素包括：氨基糖苷类药物，国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星15-20mg/kg，国内常用0.6gqd静脉滴注给药。,四、讨论,

11、铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014年版）1、喹诺酮类药物：环丙沙星和左氧沙星都具有较强的抗铜绿活性，但环丙沙星的抗铜绿活性更强，MIC值为0.5mg/L，低于左氧沙星(1.0mg/L)；左氧氟沙星的抗菌活性与环丙沙星相仿，其口服吸收率高，肺组织浓度高，但左氧氟沙星通常不用于铜绿的肺外感染。2012年CHINET细菌耐药性检测结果显示，铜绿对环丙沙星和左氧沙星的敏感度分别为75.2%和72.5%。2、氨基糖苷类：和妥布霉素，应用于临床的还有奈替米星、依替米星，其中以阿米卡星常用的有阿米卡星、庆大霉素的活性最强。2012年CHINET细菌耐药性检测结果湿示，PA对阿米卡星和庆大霉素的敏

12、感度分别为82.3%和71.3%。3、铜绿下呼吸道感染的治疗原则：通常需要联合治疗。-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物联合后可提高对铜绿的抗菌活性，但氨基糖苷类对-内酰胺类抗生素的增效作用略强于氟喹诺酮类。,四、讨论,四、讨论,阿米卡星,庆大霉素,哌拉西林,哌拉西林-他唑巴坦,头孢哌酮,头孢哌酮-舒巴坦,氨曲南,头孢吡肟,头孢他啶,亚胺培南,美罗培南,环丙沙星,我院有氨基糖苷类药物品种：注射用阿米卡星、硫酸庆大霉素注射液、硫酸依替米星注射液、硫酸依替米星氯化钠注射液进一步比较该类药物说明书：阿米卡星说明书：适应症:本品适用于铜绿假单胞菌及部分其他假单胞菌、不动杆菌属等敏感革兰阴性杆菌

13、与葡萄球菌属（甲氧西林敏感株）所致严重感染，如骨关节感染、皮肤软组织感染等。对多数氨基糖苷类钝化酶稳定。使用抗感染治疗学（2013年版）：其最突出的优点是对许多肠道革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌所产生的的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等稳定。,四、讨论,四、讨论,D10，给药方案（11-17）：泰能+万古霉素更改为泰能+利奈唑胺+阿米卡星密切关注患者肾功、血常规。经上述治疗方案治疗后：患者过敏反应逐渐减轻，并恢复正常;D12（11-19）:查房示目前患者一般情况较前日有所改善，药物治疗同上，患者尿便异常。D13（11-19）:体温37.1，患肢中度肿胀。其后，患肢红肿未向肘上继续扩展，红肿可见

14、消退迹象。D16（11-23）:查房示患肢远端活动可，患肢远端略有肿胀，患肢血运及感觉基本正常。D19（11-26）:患者体温及血象正常，停用泰能+利奈唑胺。继续阿米卡星抗感染。D25（12-02）:目前患肢远端肿胀消退明显，患肢术区情况良好，患肢远端血运及感觉尚可。结合11.30日细菌培养阴性。考虑患者感染症状控制良好，阿米卡星已用16d，停用阿米卡星。,四、讨论小结,即使简单的手指创伤，也可能导致严重感染。感染细菌手部结构2015年显微修复外科一例右手拇指因缰绳碾压伤导致手指离断伤，行“右手骨筋膜室综合症切开减压术+手外伤清创术+任意皮瓣成形术”后，病情稳定转入解放军23医院继续观察治疗，几天后症状反复返回我院，尽管应用了较高级别的抗生素，5d后在我院死亡。最后细菌培