血液透析指征原理及血透仪

1、第4章 透析指征 透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌证，临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下。 急性肾损伤 适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，有利于预防某些危险并发症的发生，原发病的治疗和肾功能的恢复。 一、透析指征 出现下列任何一种情况即可进行透析治疗： （一）血清肌酐354pmmol/L(4mg/dl)，或尿量0.3ml/（Kg.h）持续24小时或无尿12小时以上。 （二）高钾血症，血清钾6. Smmol/L。 （三）血HC0315mm

2、ol/L。 （四）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。 （五）败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。 二、紧急透析指征 （一）严重高钾血症，血钾7.Ommol/L或有严重心律失常。 （二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。 （三）严重代谢性酸中毒，血HC03 707.2 mmol/L，GFR6.5 mmol/L;水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；代谢性酸中毒pH 7.2；并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等。急性中毒 凡不与蛋白质结合，在体内

3、分布较均匀，分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。 一、镇静、安眠及麻醉药 巴比妥类、水合氯醛、地西泮等 二、醇类 甲醇、乙醇、异丙醇。 三、解热镇痛药 阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。 四、抗生素 氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 五、内源性毒素 氨、尿酸、胆红素。 六、其他 造影剂，卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。 其他疾病 难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡，常规疗法难以纠正者；急性重症胰腺炎，肝性脑病，高胆红素

4、血症等。 透析方式选择 一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：婴儿或幼年儿童；心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等；建立血管通路有困难；想要更多行动自由；要求在家透析；糖尿病患者。透析禁忌证 血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证如下： 一、血液透析 休克或低血压(血压低于80mmHg)；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭患者；精神病不合作患者，或家属及本人不同意血透者。 二、腹膜透析 各种原因引起腹膜有效面积低于正常的5

5、0%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补者；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者，或家属及本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。 第5章 血液透析原理 血液净化的目的在于替代衰竭肾脏的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡等。血液净化技术的基本原理有弥散、对流和吸附等。 弥散 一、概述 溶质依靠浓度梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位运动，这种运动方式称为弥散。弥散是清除溶质的主要机制，由Fick定律决

6、定：J=- DA dc/dx=- DA C/X。 J=溶质的弥散量。 AX=溶质运动的距离。 AC=溶质浓度梯度差。 A=溶质弥散面积。 D=溶质弥散系数(cm2/min)。 弥散的量一般只与溶质浓度梯度差及弥散面积有关，因为X在各种透析器中是恒定的，D在特定的温度下是常数。 所谓透析就是在血液与透析液间放置一透析膜，利用弥散、对流等原理清除体内溶质与水分，并向体内补充溶质的方法。衡量透析器效果的指标称为透析率（dialysance），它与清除率的概念有所不同，其定义是单位时间内清除血液溶质的量除以入口处血液与透析液问该溶质的浓度差。反映的是指在一定的血液流速条件下，透析器清除溶质的量，用以比

7、较各种透析器的效能。清除率的定义是单位时间内自血液清除的某种溶质量除以透析器入口处两该甭质的血浓度，以容量速率表示。清除率的特点是：它不依赖于流入血液的代谢废物浓度，并不能代表透析器所做的全部“工作”，例如：血浆尿素氮浓度从35. 7mmol/L（lOOmg/dl）下降到8.93mmol/L（25mg/dl），下降了75%.，若血液流速为200ml/min，那么每分钟就有150ml血液中的尿素被清除。若血液流入端尿素氮浓度下降至17. 85mmol/L(50mg/dl)，相应地流出端也从8.93mmol/L(25mg/dl)下降至4.46mmol/L（12. 5mg/d），清除百分率仍然是75

8、0/0 100 X(50 -12.5)/50，尿素清除率仍为150ml/min。不能反映清除的总量。 二、影响透析率的因素 溶质的浓度梯度，溶质相对的分子质量，分子的形状和所带电荷，脂溶性，透析膜的阻力，血液与透析液流速等均能影响透析率。 （一）溶质的浓度梯度 弥散是分子的随机运动，特定溶质如溶质X通过半透膜从溶液A到溶液B及反向运动的相对运动速率取决于溶质X与两侧膜壁的碰撞频率。碰撞频率与膜两侧溶质X的相对浓度有关。例如，若溶液A中的溶质X1浓度为lOOmmol/L，溶液B中的溶质X2浓度为Immol/L，那么A溶液中的溶质x1分子与该侧半透膜壁碰撞的几率远远高于溶质分子 X2与溶液B侧的半

9、透膜壁碰撞的几率。这样，当两种溶液中的特定溶质浓度梯度最大时，该溶质从溶液A到溶液B的净转运速率也达到最高值。 （二）溶质的相对分子质量 溶质的分子量越大，其通过半透膜的转运速率越低。运转速率与分子量呈负相关。例如，分子量为200道尔顿的分子与分子量为100道尔顿的分子相比，前者的运转速率较慢。高速率运动的分子与膜壁碰撞频率高，其通过半透膜的转运速率就高。大分子物质运动速率低，与膜壁的碰撞频率低，通过半透膜孔的速率也慢，故清除率低。溶质的分子量与其大小密切相关。若溶质分子大小近似于或超过膜孔的大小，半透膜会部分或完全阻挡溶质的通过。 （三）膜的阻力 膜的阻力包括膜本身的阻力与膜两侧液体滞留层所

10、造成的阻力。 1.膜本身的阻力 膜的面积、厚度、结构、孔径的大小和膜所带的电荷等决定膜的阻力。膜的面积影响小分子物质的清除率，但对大分子物质影响不大。而膜的结构对各种分子量的溶质均有明显的影响，如纤维素膜的孔道弯曲，彼此间有交通支、阻力大，分子量相同的小分子物质弥散量也较合成膜低；合成膜壁薄，孔道直，无交通支，阻力小。凡能通过膜孔的溶质，无论大小，其弥散量基本相同。膜的亲水性与疏水性和电荷可将蛋白质吸附于膜上，从而影响溶质的转运。 2.膜两侧滞留液体层的阻力 半透膜两侧液体的滞留液体层降低了膜表面的有效浓度梯度，故能阻碍溶质分子扩散。透析液和血液流速、透析机类型均能影响膜液体层厚度。 3.血液

11、与透析液流速 增加血液与透析液流速可最大限度地保持溶质的梯度差，降低滞留液体层的厚度，减少膜的阻力。 一般情况下，透析液流速为血液流速的两倍，最有利于溶质的清除。增加透析液的流速将消耗更多的透析液，提高透析费用。增加血液流速可提高小分子溶质的清除率。 （四）透析器效率的影响 高效率透析器具有大面积、大孔径的薄膜，并可使血液和透析液获得最大接触，这样的透析器对代谢废物清除率更高。 对流 一、概述 对流是溶质通过半透膜转运的第二种机制。水分子小，能够自由通过所有半透膜。当水分子在静水压或渗透压的驱动下通过半透膜时就发生超滤，溶质随水分子等浓度通过膜孔而得到清除，称为对流。对流过程中大分子溶质，尤其

12、是大于膜孔的分子无法通过半透膜，半透膜对这些大分子溶质起到了筛滤作用。血液滤过即利用此原理。超滤时，反映溶质被滤过膜滤过的参数称为筛选系数，等于超滤液中某溶质的浓度除以血液中的浓度。利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质的筛选系数两个因素决定。 二、超滤的动力 跨膜压为超滤的动力，由静水压和渗透压组成： （一）静水压超滤 透析器血液侧与透析液侧之间的静水压差（AP）决定超滤的速度。透析机中的半透膜对水的通透性高，但变动范围很大：它取决于膜厚度和孔径大小，并可用超滤系数( Kuf)来表示。Kuf定义为每mmHg压力梯度下平均每小时通过膜转运的液体毫升数，单位为ml/（min.mmHg）：

13、 （二）渗透超滤 当两种溶液被半透膜隔开，溶液中溶质的颗粒数不等时，水分子向溶质颗粒数多的一侧流动，在水分子流动的同时也带着溶质通过半透膜。水分子移动后将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。因此这种超滤是暂时性的。三、影响对流的因素（一）膜的特性 每批生产的膜性质不尽相同。（二）消毒剂 可使膜孔皱缩。（三）血液成分 血浆蛋白浓度、血细胞比容以及血液黏滞度影响超滤率。（四）液体动力学 膜表面的切变力或浓度梯度影响滤过量。（五）温度 血液透析或血液滤过时，温度与超滤率呈直线关系。吸附 通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物，如B：微球蛋白、补体、内毒素等。膜

14、吸附蛋白质后可使溶质的清除率降低。 正常肾脏对与蛋白结合的有机酸和有机碱有解毒作用。与蛋白结合的分子仅有少量经肾小球滤过，在小管周围毛细血管网，这些物质却能与白清蛋白分离并被近管小管细胞摄取，然后被分泌人小管腔随尿液排泄。在近端肾小管，滤过的蛋白质及与其结合的物质都发生了分解代谢。 血液透析对与蛋白结合物质的清除一方面取决于血浆中该化合物游离部分所占的比例，另一方面取决于蛋白结合部分解析的快慢程度。运用炭吸附进行血液灌注可有效地降低蛋白结合化合物的血液浓度，但不能常规用于尿毒症的长期治疗。第6章 血液透析机 血液透析机( dialysis machine)，简称血透机，由透析液供给系统，血循环

15、控制系统和超滤控制系统三部分组成。新一代血透机增加了患者监测系统，包括患者体温、血压、血容量及心电图等监测指标。 透析液供给系统透析液供给系统分为中心供给和单机供给两种方式。中心供给系统是指透析液由机 器统一配制，通过管道将稀释透析液送往各血透机，这个系统可降低成本，节省人力和工作时间，但由于透析液供给系统各成分固定，无法进行个体化透析，现今只有少数单位使用。大多数透析单位使用单机供给系统，该系统从反渗水进入透析机开始，到透析液进入透析器之前的旁路阀为止，可分为反渗水预处理，透析液配比和透析液监控三部分。 一、反渗水预处理主要目的是加热和除气。加热器将水加热至35-37，接着采用负压抽吸方法，

16、将 热水中挥发出来的气体排除，以免测定透析液电导度产生误差，造成假漏血报警，通过透 析膜进入患者血中形成空气栓塞以及影响超滤系统的准确性。 二、透析液配比经过预处理后的水与浓缩透析液在混合室按一定比例稀释成所需浓度的最终透析液。目前血透机具有配置醋酸盐和碳酸氢盐两种透析液配比系统，前者只需要一个浓缩液泵，将浓缩液与反渗水按一定比例混合即可；后者则需要两个浓缩液泵，分别为酸性浓缩液泵和碳酸氢盐浓缩液泵。一般先将反渗水与含有钾、钠、氯、钙和镁的酸性浓缩液混 合，pH可在2.7以下，再与碳酸氢盐浓缩液混合，pH达7.4左右，这样可减少钙、镁离子析出沉淀。 三、透析液监测 主要有电导度、温度、pH及漏

17、血监测，通过微处理器反馈系统对透析液供给进行调控。（一）电导度 正常范围在13.514.5毫姆欧(mMho)之间，通常为14.0。透析液 电导度由透析液钠、钾、钙、氯和镁等各种离子电导度构成，由于钠离子在其中占绝大部分，因此，透析液电导度主要反映钠离子浓度。通过改变电导度，调整透析液中钠浓度，实现可调钠透析。一旦电导度过低或过高，监测报警，透析液通过旁路流出透析机。 （二）温度 正常范围为36.5-37.5，一般设置在37，最低可达35cY：。温度超 过42，可产生溶血，过低引起患者寒战。一旦监测报警，透析液通过旁路流出透析机。 （三）pH 透析液PH受透析液成分及浓度的影响，常随电导度异常而

18、产生报警，故pH监测临床意义与电导度监测相似。 （四）旁路阀 这是保证患者安全的重要控制组件。正常情况下，符合要求的透析 液通过该阀流经透析器。一旦透析液电导度，温度和pH出现波动，超出允许范围，旁路阀立即关闭通往透析器的通道，打开旁路口，将异常透析液从旁路直接排出，以保证患者安全。在单纯超滤、透析液压力异常、漏血报警等情况下，旁路阀亦打开，使透析液经旁路流出。 （五）漏血报警探测器 通常利用红外线检测透析器流出液中是否含有血液，从而判断透析器有无破膜，灵敏度泵前压，当泵前压过低时(0.5kgf/cm2)时，要检查供水水源，防止泵空转造成损坏。 安装时，通常包括泵进水阀，泵出水阀和泵旁路阀，目

19、的是为了遇到紧急情况时（如泵电机损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急使用。 2.水过滤器的日常保养 在过滤器前后各有一个压力表，用于监测系统前后的压力变化，通常系统后压0.5kgf/cm2时，要检查水过滤芯是否阻塞，如果阻塞，则需要进行更换，两个并联滤芯需同时更换。滤芯的更换频率主要取决于进水水质。 3.砂滤罐及控制阀的日常保养 在砂滤罐前后各有一个压力表，用于监测砂滤罐前后的压力变化，通常罐后压0.5 kgf/cm2时，要检查砂滤罐是否阻塞，建议进行反冲程序。反冲程序的频率由进水水质和反渗透机的使用频率决定，建议每周反冲l2次。 安装时，通常包括罐进水阀，罐出水阀和罐旁

20、路阀，目的是为了遇到紧急情况时（如控制阀或罐体损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急使用。 4.除氯罐及控制阀的日常保养 在除氯罐前后各有一个压力表，用于监测除氯罐前后的压力变化，通常罐后压 kgf/cm2时，要检查除氯罐是否阻塞，建议进行反冲程序： 反冲程序的频率由进水游离氯的含量和反渗透机的使用频率决定，建议每周反冲1-2次。应该对除氯罐的出水采样口进行采样监测（每月一次），看水中的游离氯是否达到要求，这是反冲频率的重要参考：如果反冲后仍不能达到要求，建议更换药用炭填料（通常1-2年更换一次）。 安装时，通常包括罐进水阀，罐出水阀和罐旁路阀，目的是为了遇到紧急情况时（如

21、控制阀损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急使用。 5.软水罐及控制头的日常保养 在软水罐前后各有一个压力表，用于监测软水罐前后的压力变化，通常罐后压0.5kgf/cm2时，要检查软水罐是否阻塞，建议进行再生程序。再生程序的频率由进水硬度和反渗透机使用频率决定，建议每周再生1次。同时，应该对软水罐的出水采样口进行采样监测（每月一次），看水的硬度是否达到要求，这是再生频率的重要参考。 安装时，通常包括罐进水阀，罐出水阀和罐旁踣阀，目的是为了遇到紧急情况时（如控制阀损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急使用。盐缸要定期检查或添加纯净的NaCl，以保证盐水的饱

22、和度，用于再生树脂。 透析液 透析液是透析治疗的重要成分之一：根据透析液所含碱基的不同，透析液分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。前者制备容易，成本低，便于贮存，但易引起醋酸盐不耐受现象。后者更符合生理，纠正酸中毒迅速，副作用少，透析并发症发生率低，因此，碳酸氢盐透析液目前得到广泛应用。 一、透析液成分和浓度 透析液成分与人体内环境成分相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖，具体成分及浓度见表7-4。表7-4 碳酸氢盐透析液成分及浓度成分浓度(mmol/L)成分浓度(mmol/L)钠135145醋酸根24钾04碳酸氢根3040钙1.251.75葡萄糖05.

23、5镁0.250.38二氧化碳分压(mmHg)40110氯100115pH7.17.3 （一）钠 常用透析液钠离子浓度为135-145mmol/L，少数患者用低钠(钠离子浓度低于130mmol/L)或高钠（钠离子浓度高于145mmol/L）透析液。但低钠透析液可引起痉挛、失衡综合征、低血压等，长期使用高钠透析液可引起高钠血症，加重口渴和高血压。（二）钾 透析液钾离子浓度为04mmol/L。如果透析前血钾大于6mmol/L，透析液钾离子浓度应为01mmol/L，随着患者高血钾的纠正，可适当提高钾浓度，用2.Ommol/L透析液。大多数慢性肾衰竭患者，透析前血钾浓度为5-6mmol/L，透析液钾浓度

24、可选择2 4mmol/L。 （三）钙 正常人血清总钙浓度为2.252.75mmol/L，其中游离钙为1.251.5 mmol/L，只有离子钙才有生理作用，钙离子对神经肌肉的兴奋传导具有生物学活性，体内缺钙会引起手足抽搐与骨营养不良。终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为1.5mmol/L，与血中游离钙浓度相似；当患者患高血钙时，透析液钙离子浓度调至1.25mmol/L；当患者患低血钙时，透析液钙离子浓度调至1.75mmol/L，透析治疗可产生正钙平衡。 （四）镁 正常血清镁浓度为0.8-1.2mmol/L。正常情况下，镁主要经肾脏排泄，肾衰竭患者血镁升高，但一般不超过1.5

25、1.75mmol/L。用含镁药物时可引起明显血镁升高。高镁血症可抑制甲状旁腺分泌。透析液镁浓度一般为0.50.75mmol/L。 （五）氯 氯离子是透析液主要阴离子之一。透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100115mmol/L。 （六）葡萄糖 透析液葡萄糖浓度有3种：高糖（12g/dl），低糖（0.10.2g/dl）和无糖。血液透析刚用于临床时，透析液加入葡萄糖主要为了提高透析液渗透压，增加超滤。由于压力超滤和容量超滤的广泛应用，现今透析液糖浓度一般为0.10.2g/dl，有助于预防快速清除尿素后出现失衡综合征，同时也有一定酸碱缓冲作用。也有使用无糖透析液,但患者透析过程中易发生低血

26、糖。 （七）透析液碱基 过去透析液使用醋酸盐作为透析液碱基，由于出现醋酸盐不耐受现象，如低血压、恶心、呕吐、疲乏和头痛等，故目前醋酸盐透析液使用得越来越少，代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢盐浓度为3040mmol/L。其优点是更符合患者的生理，纠正酸中毒作用迅速，避免低氧血症，心血管稳定性好，透析中不适症状减少。缺点是：配制浓缩液时，必须把酸性和碱性浓缩液分开，以免形成碳酸钙和碳酸镁沉淀；高浓度碳酸氢盐，不断释出C02气体，碳酸氢盐浓度逐渐降低；碳酸氢盐浓缩液可生长细菌。因此，碱性浓缩液以固体形式保存，使用时现配。 酸性浓缩液中常加入24mmol/L醋酸，以防止钙、镁沉积。当酸性透析液与碱性

27、透析液混合时，氢离子与碳酸氢根结合形成二氧化碳和水。 二、血液透析浓缩液的配制及质量控制 不同的透析浓缩液可用来满足不同患者的需求和适合不同的配比装置，但质量控制要求是相同的。 （一）血液透析浓缩液的配制 由于醋酸盐透析液逐渐少用，甚至不用，故仅介绍碳酸氢盐透析液配制。碳酸氢盐透析液分为酸性浓缩透析液（A液）和碱性浓缩透析液(B液)。使用时，由血透机按倍比稀释成最终透析液。 1.A液配制 根据透析单位使用透析机型号，决定配制透析液的倍数。按照倍数，计算出氯化钾、氯化钙、氯化镁，醋酸和葡萄糖需要量，加适量纯水配制而成。 2.B液配制 为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长，降低运输和贮存价格，常以塑料袋装

28、固体碳酸氢钠，密封，使用前，用纯水溶解。 碳酸氢盐也可装入特制罐内，透析时直接装在血透机上，由机器自动边溶解，边稀释，边透析。酸性透析液制成固体、袋装，也已有市售。 （二）透析液的质量控制 取浓缩液样品1份，按倍比稀释倍数加透析用水34份，稀释成透析液，检测下列各项指标：电导度o.13o.14s/m；pH 7.1-7.3；渗透压：280300mmol/L；血气分析：PC02 5.3-8.OkPa( 40一60mmHg)，HC03 3035mmol/L。透析器图7-1 REDY吸附系统的构成 三、透析液再生和吸附型人工肾 REDY吸附型人工肾是目前唯一可携带式血透机。它与一般血透机不同之处是透析

29、液可通过一个吸附罐再生。因此，一次透析只需6L透析液，而一般透析需要120150L。另一不同之处是透析机可移至患者身边而不需要把患者送到透析中心来，吸附型人工肾透析缺点是费用较高，每次透析需要一个新的吸附罐。 （一）工作原理 1.REDY吸附系统的构成 见图7-1。由两部分组成，即一个透析机和一个吸附罐。透析机有一个6L的贮液罐。 2.透析液再生和超滤控制 透析液以200ml/min或250ml/min的速率从贮液罐泵入透析器，与血液进行弥散交换。流出的透析液经过吸附罐，透析液中的代谢产物如尿素、肌酐、磷酸盐被吸附和（或）与钠、氢、碳酸氢盐、醋酸盐离子进行交换，同时透析液中所有的钾、钙、镁同钠

30、离子进行交换。然后，通过独立的输入液系统加入钾、钙、镁及醋酸盐离子，完成透析液的再生。 透析液泵位于透析液的流出道上，使透析器产生负压，水分通过透析膜进入透析液。超滤液和使用过的透析液一起通过吸附罐，再生成新的透析液。随着透析的进行，贮液罐中透析液将增多，反映超滤量增加，可从贮液罐上的刻度读出。新型的REBY机，可自动测量贮液罐中的容量变化，从而调节跨膜压，控制超滤率。 3.吸附罐 吸附罐是REDY吸附系统的心脏，见图7-2。吸附罐分五层，用过的透析液通过每一层。第一层为净化层，包括活性炭，可除去颗粒性物质、氧化物和重金属。第二层为尿素酶层，将尿素转化为碳酸铵。第三层为阳离子交换层，含有磷酸钴

31、，将铵、钾、钙、镁等阳离子吸收，交换出钠、氢离子，氢和钠与碳酸根结合生成碳酸氢钠，碳酸又可分解成CO2和水。第四层为阴离子交换层，又叫水合氧化钴层，该层吸附磷酸盐和氟化物阴离子，交换出醋酸盐，也能吸附金属如铁、铝、铅和汞。第五层为吸附层，含有活性炭，清除肌酐、尿酸和其他代谢废物。图7-2 吸附罐内部结构及作用 （二）使用REDY系统应注意的问题 使用REDY系统必须熟悉吸附剂的化学特性，避免各种并发症。为此，应注意下列问题。 1.吸附罐全部清除了透析液中所有钙、镁、钾离子，必须通过持续输入含上述离子的醋酸盐人透析液罐。所输入成分和输入量应根据吸附罐内要交换的尿素、钙、钾、镁量而变化。 2.吸附

32、罐内产生的钠和碳酸氢盐与尿素清除密切相关 如果尿素量低，若在体重轻的患者 BUN 17.85mmol/L(50m/dl)或透析时间短，可能发生低钠血症和代谢性酸中毒。这可通过静脉补充或向透析液内加氯化钠或碳酸氢钠来避免。3.REDY吸附系统与标准4小时血液透析相比，前者只有6L，后者需用120L透析液。因此，对于60kg体重的患者，体液总量为36L，当用REDY系统时，透析液和体液的比率是1：6。这意味着透析液浓度增加6mmol/L时，体液浓度仅增加1mmol/L。这一方面保护患者免受透析液成分大量变化的影响，另一方面也提示我们要有效改变血浆电解质，REDY吸附系统透析液电解质成分必须改变6倍

33、。 4.使用REDY系统时，在某些情况下，如用枸橼酸盐作抗凝剂，尿素酶结合的铝可从吸附罐中释放出来，在慢性透析患者可能引起铝中毒。为解决这个问题，可采取下列措施。 (1)透析液进入透析器之前进行1小时的循环，使铝浓度达到安全水平(lOg/L)。 (2)可使透析液单通道流经吸附罐净化，开始的500ml透析液在透析前丢弃。 (3)可常规用醋酸盐透析液，因为透析液铝可保持在lOg/L以下。 (4)碳酸氢盐透析液可用于急性严重代谢性酸中毒患者，当反复使用REDY系统时，应定期测定血浆和透析液铝水平。第8章 透析器及复用 透析器作为血液、透析液溶质交换的场所，是透析设备中最重要部分，其特性与透析效率、即

34、刻和长期并发症等密切相关。透析器由透析半透膜和支撑材料组成，血液和透析液在透析半透膜两侧反方向流动，血液侧的尿毒症毒素弥散进入透析液侧，而血液中蛋白质和有形成分不能通过透析膜；透析液中的碱基等物质通过透析膜进入血液；通过调节透析液侧负压能控制水的清除，通过上述过程实现清除毒素、纠正水盐和酸碱紊乱的目的。 本章重点介绍透析器的结构、物理特性及选择。 透析器结构 透析器由内部透析膜及外部支撑结构组成。透析膜为半透膜，将透析器分为透析液室和血室两部分，膜制成空心纤维或多层平板状，使两室交界面积增大。透析时，血液和透析液在膜的两侧反方向流动，水和溶质通过膜进行交换。透析器外壳由硬质聚氨酯材料制成透明的盒状或圆柱状，可观察血液在纤维管流动情况。透析器有4个开口：两个为血室出入口，两个为透析液室出入口。血室接口带螺纹，便于与血液管路连接时旋紧，防止脱离；透析液接口为统一规格，能与所有透析机上透析液管的快速接头方便连接。 透