表1-全国血吸虫病监测点基本情况调查表

1、表1 全国血吸虫病监测点基本情况调查表监测点编号： 一、一般情况监测点地址： 省 市 县（市、区） 乡（镇） 村 地理位置：村委会经度 纬度 ;户数： 户籍人口数： 常住人口： 当年人均国内生产总值： 元；农村居民人均年纯收入： 元；主要经济来源： 农业1；畜牧2；水产3；外出打工4；工业5；林木（花卉）6；经商7；其它8。 二、疫情情况（一）主要流行类别：1 湖汊亚型 2 洲滩亚型 3 洲垸亚型 4 垸内亚型 5 水网型 6 平坝亚型 7 高山峡谷亚型 8 丘陵亚型 9 其它（二）所属疫情类别 一类村1， 二类村2，三类村3， 四类村4，五类村5，非流行村=0(三)钉螺分布情况；1.历史累计

2、钉螺面积: 平方米；2.现有钉螺面积: 平方米3.易感环境钉螺面积: 平方米；4.钉螺分布高程：最高 米,最低 米 (四)病情情况 1.当年急感人数: 人；2.当年新发晚血： 人；3.现存晚血: 人。三、生产生活情况（一）生产情况1.主要经济作物： （1）水稻（2）旱粮 （3）果木（花卉）（3）混合2.耕地面积： 亩；其中 水田： 亩。3.主要耕作方式： 牛耕1， 机耕2，人耕3（二）生活情况1.居民生活用水情况: 1.1饮用自来水户数： ;1.2 饮用井水（手压井）户数： ; 1.3 饮用沟塘水户数： 2.家庭厕所及粪便处理使用情况: 2.1厕所总数： 座，其中：无害化厕所 座；室内简易厕所

3、 座；露天厕所 座。2.2建有沼气池户数： 户。2.3有螺地带主要污染来源： 新鲜粪便施肥1，家畜2，渔船民3 其他4。四、血吸虫病健康教育和个人防护情况1 健康教育村小学生上课人次数 ；广播次数： ；专栏板报期数： ；宣传画张数： ；传单张数： ；警示牌处数： ；其他（列名）： ；2 个人防护投放油膏人份： ；实际使用人份： ；五、家畜查治情况畜种存栏头数其中在有螺地带敞放头数检查数治疗数耕牛菜（奶）牛羊猪马驴（骡）狗六、气象、水文情况1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月月均气温月降雨量平均水位七、传染源监测措施干预措施实施情况当年完成数经费投入(万元）总投入成本材料费用人

4、工费用维持（护）费用补偿费用其它费用传染源控制措施新建卫生厕所(座)新建沼气池(座)禁牧面积(Km2)牛圈养(头)羊圈养(头)猪圈养(头)马属动物圈养(匹)淘汰牛(头)淘汰羊(只)淘汰马属动物(匹)购置农机(台)以禽代畜(只)综合治理措施沟渠硬化(千米)涵闸改造(座)安全饮水工程(覆盖人数)水改旱(亩)水旱轮作(亩)兴林抑螺(亩)养殖灭螺(亩)调 查 者 调查日期 表2 急性血吸虫病个案调查表一、 一般情况户籍地址： 省 县 乡 村现住地址： 省 县 乡 村姓名： 性别： 1.男；2.女 年龄：岁身份证号：文化程度： 文盲0，小学1，初中2，高中3，大专以上4，不祥5，职业： 农民1，渔民2，

5、船民3，牧民4，商业服务5，民工6，家务7，幼托儿童8，学生9，教师、干部10，其他11二、 感染情况 1发病前接触疫水日期：年月日感染地点： 省 县 乡 村； 环境名称： 环境类型： 河流1; 沟渠2; 水田3; 塘堰4; 旱地5; 江滩6; 洲滩7; 湖滩8; 其它9感染地点距附近居民点距离:米 2感染地点近1-2年内曾否进行过药物处理： 0.否 1.是； 处理方法： 1.灭螺；2.灭蚴；感染地点是否有警示标志： 0.无 1.有该处是否发生过急性血吸虫感染： 0.否；1.散发；2.暴发发生的最近年份：年3本次感染接触疫水的方式: 1.抗洪救灾；2.农业生产；3.捕鱼捞虾；4.放牧与割草；5

6、.洗涮用品；7.玩水游泳；8.洗手、脚；9.其它4同期接触疫水人， 三、发病和诊断情况 1. 发病时间：年月日；2. 主要临床表现（可多选）：发热： 0.无 1.有 咳嗽： 0.无 1.有头痛头昏： 0.无 1.有 腹痛腹泻： 0.无 1.有恶心呕吐： 0.无 1.有 其他： 0.无 1.有3. 是否误诊过： 是1，否0，误诊疾病名称： 4. 最终诊断为急性血吸虫感染的标准： 1.临床，2.确诊，诊断时间：年月日5. 确诊机构： 1.县级及以上血防专业机构，2.县级及以上综合医院，3.乡镇血防站（组），4.乡镇卫生院，5.其他6. 确诊机构名称： 四、 实验室检查及治疗情况： 1. 免疫学检查

7、方法： 1.间接红细胞凝集试验（IHA），2.酶联免疫吸附试验（ELISA），3.环卵沉淀试验（COPT），4. 胶体染料试纸条试验（DDIA），5.斑点金免疫渗滤试验（DIGFA），6.其它结果： 0.阴性，1.阳性 日期：年月日；2. 病原学检查方法： 1. 改良加藤厚涂片法，2.尼龙绢集卵孵化法，3.其它 结果： 0.阴性，1.阳性 感染度：， 日期：年月日3. 血象检查：红细胞数：.109/L(mm3)；白细胞总数：.109/L(mm3)；中性粒细胞：.；淋巴细胞：.；嗜酸粒细胞：.4. 吡喹酮治疗剂量（mg/）：5.住院治疗： 1.县级及以上血防专业机构，2.县级及以上综合医院，3.

8、乡镇血防站（组），4.乡镇卫生院，5.其他。6. 住院治疗机构名称： 调 查 者 调查日期 年月日表3 晚期血吸虫病基本情况及救治情况调查表一基本情况1. 报告地区：_省_市_县（市、区）_乡（镇）_村3. 姓名： 4. 性别： 1.男；2.女 5. 年龄：岁6. 现住地址：_省_市_县（市、区）_乡（镇）_村7. 身份证号：8. 文化程度： 文盲0，小学1，初中2，高中3，大专以上4，不详59. 职业： 农民1，渔民2，船民3，牧民4，商业服务5，民工6，家务7，幼托儿童8，学生9，教师、干部10，其他1110. 首次确诊血吸虫病年份：11. 诊断依据： 1.血清学检查 2.病原学检查 3.

9、直肠活组织检查 4.其它12. 首次确诊为晚期血吸虫病年份: 13. 晚期血吸虫病类型： 1.巨脾型 2.腹水型 3.结肠增厚型 4.侏儒型14有无合并症： 0无 1有 15粪便检查结果： 0阴性 1 阳性 9未查16. 血清学检查结果：0阴性 1 阳性 9未查二救治情况1. 是否接受过病原学治疗： 0.否 1.是； 2. 是否救治： 0.否 1.是 3. 外科救治： 0.否 1.是 外科救治次数：外科救治累计金额：4. 内科救治： 0.否 1.是内科救治次数：内科救治累计金额：5. 救治费用（元）：其中个人承担（元）：6. 治疗机构： 1 省综合医院 2 血防专科医院 3 县（市、区）综合医

10、院 4 县级血防站 5 县级血防组 6 乡级卫生院 7 村卫生室 8 个体医生 9 其它7. 治疗机构名称： 8. 转归情况： 1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其它调 查 者 调查日期 年月日表4 全国血吸虫病监测点居民个案及血吸虫病检查、治疗情况登记表监测点编号： 地址：_省_市（州）_县（市、区）_乡_村_组户号编号姓名性别出生年月职业文化程度未查原因外出人员IHA病原学检查血吸虫治疗未治原因外出地点起止年月Kato-Katz孵化药物剂量疗程日期注：本表登记对象为监测点的全体居民（包括非应检对象和外出人员）。性别：男=1；女=2；职业：农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商

11、业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童8；学生=9；教师、干部=10 ；其他11； 文化程度：文盲0 小学1 初中2 高中3 大专以上4 不详5。 未查原因：1、非应检对象，填“非”；2、外出人员，填“出”；3、其他原因需写明。 外出人员：当年连续离开监测点6个月及以上视为外出人员，外出地点须填省、县（市、区）名。血检结果：阴性=0阳性=填具体滴度，未做=9； Kato血吸虫项:填3张KATO片合计检出虫卵数；孵化结果：填阳性=1，阴性=0，未检填：9999 填表人： 填表日期： 表5 全国血吸虫病监测点家畜血吸虫病检查、治疗情况登记表监测点编号： 地址：_省_市（州）_县（市、区）_乡_村

12、_组户号畜主姓名家畜查病结果治疗情况畜别性别月龄饲养方式是否到有螺地带放牧药物体重总剂量日期注：畜别：黄牛1，水牛2，菜（奶）牛3，羊4，猪5，马6，驴骡7，狗8。饲养方式：圈养1，敞放2，圈放兼有3； 查病结果：阳性1，阴性0，未检9 填表人： 填表日期： 表6 全国血吸虫病监测点钉螺分布和有螺环境处理情况登记表监测点编号： 地址：_省_市（自治州）_县（市、区）_乡_村 面积单位：平方米环境编号经度纬度环境名称环境类型植被种类环境总面积调查面积调查方法查出有螺面积调查框数有螺框数捕获活螺数解剖螺数感染螺数感染螺框数感染螺面积药物灭螺环改灭螺总面积其中新发现面积方法次数实际总面积方法面积环境

13、类型：河流=1；沟渠=2；水田=3；塘堰=4；旱地=5；江滩=6；洲滩7；湖滩=8；其它=9。植被种类：杂草=1；芦苇=2；树林=3；水稻=4；其它=5。钉螺调查方法：系统抽样1；环境抽样2。药物灭螺方法：喷洒1；浸杀2；喷粉3；泥敷4。 填表人： 填表日期： 附表7全国血吸虫病监测点分布表省份监测点数量（个）监测点所在地编码地（市）县（区）乡（镇）村湖南16岳阳市岳阳县中洲乡二郎村岳阳市湘阴县杨林赛乡沅坛村岳阳市华容县幸福乡东沟村岳阳市汨罗市白塘乡赶洲村岳阳市临湘市黄盖湖镇双洲村岳阳市君山区柳林洲镇长江村常德市汉寿县蒋家咀镇凤阳村常德市安乡县下渔口镇同兴村常德市澧县九垸乡永福村常德市鼎城区蒿

14、子港镇福宁村常德市津市市李家铺乡土桥村益阳市资阳区张家塞乡虎形村益阳市南县茅草街镇新成村益阳市沅江市新湾镇杨阁老村株洲市荷塘区明照乡响塘村长沙市望城县铜官镇洪家洲村湖北16荆州市江陵县马家寨镇祈渊村荆州市公安县毛家港乡张家湖村荆州市洪湖市螺山镇界牌村孝感市汉川市刘隔镇府河村仙桃市彭场镇千丰村潜江市熊口镇吴家垸村荆州市沙市区岑河镇黄场村武汉市蔡甸区消泗乡渔樵村荆州市荆州区李埠镇杨井村咸宁市赤壁市车埠镇毕家村黄石市阳新县木港镇新湖村荆州市石首市东升镇马船村荆州市监利县红城乡窑圻脑村咸宁市嘉鱼县牌洲湾镇马令勘村黄冈市黄州区禹王办事处蔡吴廖村荆州市松滋市陈店镇藤子桥村江西12上饶市鄱阳县莲湖乡朱家村南

15、昌市新建县昌邑乡曹会村南昌市南昌县泾口乡东方村九江市都昌县周溪乡花桥村共青城江益乡增龙村南昌市进贤县三里乡金红村九江市星子县蓼南乡渚溪村上饶市余干县瑞洪镇架湖村九江市永修县吴城镇丁山村九江市彭泽县东升镇桃红村九江市瑞昌市范镇北溪村上饶市玉山县六都乡下灵溪村安徽12巢湖市无为县高沟镇汪场村安庆市安庆市区山口镇渔业村安庆市宿松县长铺乡荆安村安庆市怀宁县洪铺镇黄山村安庆市枞阳县山山镇团结村池州市贵池区涓桥镇桂畈村池州市东至县胜利镇江心村宣城市宣州区杨柳镇白杨村铜陵市铜陵县老洲乡光辉村芜湖市南陵县弋江镇钟塘村芜湖市三山区保定镇新胜村马鞍山市当涂县江心乡尚锦村江苏7南京市江宁区江宁镇新洲村南京市栖霞区八卦洲镇七里村南京市高淳县阳江镇杨家湾村扬州市邗江区李典镇沿江村扬州市仪征市真州镇土