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文档简介

1、重症病人肠内营养短肽制剂使用,1,重症病人肠内营养短肽制剂的使用,重症病人肠内营养短肽制剂使用,2,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,重症病人肠内营养短肽制剂使用,3,重症病人的胃肠道,免疫功能,消化、吸收,内分泌功能,屏障功能,肠功能,重症病人肠内营养短肽制剂使用,4,肠粘膜上皮细胞,肠道菌群,sIgA,肠的屏障功能,重症病人肠内营养短肽制剂使用,5,胃肠功能障碍,消化、吸收障碍,粘膜屏障功能障碍,动力障碍,重症病人的胃肠道,重症病人肠内营养短肽制剂使用,6,肠功能障碍的分型,功能性肠道绝对减少型:短肠综合征,小肠实质广泛损伤型

2、:放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转,以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍,重症病人的胃肠道,重症病人肠内营养短肽制剂使用,7,MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,法国的一个多中心研究,几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难,

3、2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍,40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受,16%的病人表现为便秘,重症病人肠内营养短肽制剂使用,8,回顾性研究132名ICU病人:机械通气、EN、GE(13C-octanoicacidbreathtest)60%有胃排空延迟,重症病人的胃肠道,重症病人肠内营养短肽制剂使用,9,危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查:,重症病人肠内营养短肽制剂使用,10,危重病人胃肠功能评分,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查:,重症病人肠内营养短肽制剂使用,11,重症病人胃肠功能障碍原因,低灌注(休克、脓毒症),机械

4、通气,炎症因子,高血糖,电解质紊乱:低钾血症、低镁血症,疾病本身:MODS,严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症,药物:儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚,重症病人肠内营养短肽制剂使用,12,重症病人胃肠功能障碍后果,1.动力障碍:胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受,机械屏障:,化学屏障:,生物屏障:,免疫屏障:,缺血-再灌注,肠粘膜损伤,通透性增加,胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少,菌群失调,SIgA减少,细菌移位、内毒素血症、SIRS,“肠肝循环”假说“肠淋巴胸导管循环”假说,重症病人肠内营养短肽制剂使用,13,重症病人胃肠功能障碍治疗,黎介寿肠衰竭概念、营养支持与肠

5、粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004,311(2)65-67,及早处理!,1.调整内稳态,循环与氧供,2.最佳的营养支持,3.维护肠粘膜屏障,5.重建肠道的连续性,4.治疗原发疾病,6.小肠移植,重症病人肠内营养短肽制剂使用,14,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会,病人能经口进食么?,胃肠是否有功能?,消化吸收功能是否正常?,需要限制水的摄入么?,标准配方,高热卡配方,短肽制剂,经口进食(能摄入80%以上的营养),肠外营养,重症病人肠内营养短肽制剂使用,15,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受

6、腹泻,重症病人肠内营养短肽制剂使用,16,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,重症病人肠内营养短肽制剂使用,17,短肽吸收是蛋白质吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%),其次为游离氨基酸(33%),而非仅仅游离氨基酸。,重症病人肠内营养短肽制剂使用,18,短肽吸收途径的六大特点,不需消化,直接吸收,完整进入人体循环系统,吸收速度快,如同静脉针剂注射,快速发挥作用,100%被吸收,完全被人体利用,主动吸收,H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存,不需消耗人体能量或很少,不增加胃肠道负担,起载体作用,运输人体所需营养物质到组织器官,重症病人肠内营养短肽制剂使用,1

7、9,百普系列:唯一短肽与氨基酸预消化配方,胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂!,重症病人肠内营养短肽制剂使用,20,重症病人营养支持途径,NasogastricEnteralTubeFeeding,NasojejunalEnteralTubeFeeding,危重症病人,胃排空障碍,阻止了鼻胃管途径,反流、误吸,VAP,应用鼻胃管,重症病人肠内营养短肽制剂使用,21,复尔凯螺旋型鼻肠管Bengmarktube短期(6周)十二指肠、空肠喂养,1双重功能,快速移动:胃动力正常时,在8-12小时内通过幽门安全固定:具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果:减少自发的移位,胃动力正常时,鼻肠

8、管将自行通过幽门;在没有胃动力的情况下,可用药物激发,如胃复安,红霉素鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜(如十二指肠镜,胃镜)的帮助下通过幽门,2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门,并能以理想的状态停留在小肠肠腔内,重症病人肠内营养短肽制剂使用,22,在ICU床旁内镜引导下放置鼻空肠管,重症病人肠内营养短肽制剂使用,23,EndoscopicPlacementofBengmarkTube,重症病人肠内营养短肽制剂使用,24,EndoscopicPlacementofBengmarkTube,StraightNJTubes:Medicina,SpiralNJTubes:Bengmark,B

9、engmark置管成功率更高!,重症病人肠内营养短肽制剂使用,25,NasojejunalEnteralTubeFeedingpolymericorPeptide-basedformulation?,Infused40cmdistaltotheligamentofTrietz,Activatetheilealbrake,ReleaseofPYYandGLP1,Inhibitionofexocrinepancreaticenzymesynthesisandsecretion,Peptidebasedformulation,Polymericformulation,重症病人肠内营养短肽制剂使用,2

10、6,重症病人短肽的优势,1、短肽肠内营养2、整蛋白肠内营养10天,短肽组血清前清蛋白、纤连蛋白水平明显上升,重症病人肠内营养短肽制剂使用,27,短肽EN动物实验,Weightgainwasstatisticallyhigheronthepeptide-baseddiet.Thisdifferenceinweightgainwasassociatedwithastatisticallyhighernitrogenretention.,重症病人肠内营养短肽制剂使用,28,短肽配方:改善免疫功能,李忠等,围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响。肠外与肠内营养2008,重症病人肠内

11、营养短肽制剂使用,29,短肽配方:减轻胃肠道负担,耐受性更好,百普力组与整蛋白组术后早期耐受性比较,宋茂力,邹小明,世界华人消化杂志.2009;17(21):2195-7.吴园涛等,我国肠内营养制剂临床应用进展与评价,中国临床用药评价与分析,2008:8(10):724-727.,重症病人肠内营养短肽制剂使用,30,百普系列:相比整蛋白,更佳正氮平衡,CosnesJ,etal.Improvementinproteinabsorptionwithasmall-peptide-baseddietinpatientswithhighjejunostomy.Nutritioin.1992;8(6):4

12、06,整蛋白制剂,混合制剂,百普力,排出氮,摄入氮,0,20,10,g/24h,P=0.012,重症病人肠内营养短肽制剂使用,31,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,重症病人肠内营养短肽制剂使用,32,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas2006,重症病人肠内营养短肽制剂使用,33,短肽EN急性胰腺炎,SAP治疗:,ICUManagement,Pancreaticrest,Nutritionsupport,PN?,higherinfectiousmetaboliccomplicati

13、ons,EN:minimizepancreaticstimulation,Enteralfeedinginthemidtodistaljejunum(4060cmdistaltoligamentofTreitz),Semielementalformulas,Enteralfeedingwithoutpancreaticstimulation.Pancreas2005,重症病人肠内营养短肽制剂使用,34,短肽肠内营养并发症少。,EN:anasoenterictube,asemi-elementaldietTPN:acentralvenouscatheter,短肽EN急性胰腺炎,重症病人肠内营养短

14、肽制剂使用,35,短肽EN急性胰腺炎,重症病人肠内营养短肽制剂使用,36,短肽EN急性胰腺炎,重症病人肠内营养短肽制剂使用,37,短肽EN急性胰腺炎,陶然君等,早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨。肠外与肠内营养,2007,41名SAP,两组病人APACHE评分评分变化,短肽肠内营养改善APACHE评分,常规治疗组,EN组:鼻空肠管、百普素,重症病人肠内营养短肽制剂使用,38,百普力/百普素的用法,百普力:1.0kal/ml.500ml/瓶,百普素:125g/袋,正确的滴速是100-125ml(开始时滴速宜慢),对初次胃肠道喂养的病人,初始计量最好从1000kcal(500ml为两瓶)开始,在2-3天内逐渐增加至需要量,一般病人,每天给予2000kcal(500ml为4瓶),高代谢病人(烧伤、多发性创伤),每天可用到4000kcal(500ml为8瓶)以适应机体对能量需求的增加,本品在室温下使用,打开前先摇匀,适应全浓度输注者,本品不需要稀释,重症病人肠内营养短肽制剂使用,39,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,重症病人肠内营养短肽制剂使用,40,ICU病人腹泻的常见原因,病理生理基础,肠道水肿:低蛋白血症、输注大量晶体,菌群失调:抗生素相关腹泻,肠内营养输注

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