化脓性骨髓炎

1、骨与关节化脓性感染,枣庄市立医院吴振嵩,概念：由化脓性细菌引起的骨组织（包括骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织）的感染,第一节化脓性骨髓炎,感染途径：血源性感染创伤后感染直接蔓延,病因：最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌占第二位。外部因素：细菌毒力较强、局部原发病灶处理不当；内部因素：机体抵抗力下降。,一、急性血源性骨髓炎,病理：原发病灶细菌播散入血形成菌血症，菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内（该处血流缓慢容易使细菌停滞，儿童骨骺板附近的微小血管往往更为弯曲而成血管襻），所以儿童长骨干骺端为好发部位。基本病理变化是骨质的破坏与死骨形成，后期有新生骨形成骨性包壳，早

2、期以破坏、坏死为主，后期以增生为主。,临床表现,儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，往往有外伤史起病急骤，有寒战、高热等症状早期患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，拒绝活动，脓肿穿破骨皮质到骨膜下剧痛，穿破骨膜后，骨内压降低、疼痛减轻，但红肿、压痛更明显，邻近关节可有反应性积液，如整个骨干破坏可有病理性骨折经34周急性期，脓肿穿破皮肤，疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，转入慢性期,临床检查,白细胞计数增高血培养：寒战高热时抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共3次，可提高血培养的阳性率局部分层穿刺：可明确诊断影像学检查：,X线检查：2周内往往无异常，如应用抗生素可延迟至一月左右X线检

3、查可有干骺区散在虫蛀样骨破坏，密质变薄，死骨，病理性骨折等表现,CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿,MRI：有早期诊断价值,ECT骨扫描：感染灶在发病48小时内即可显示核素浓集，对早期诊断有帮助,鉴别诊断,1.急性蜂窝织炎和深部脓肿2.化脓性关节炎或风湿性关节炎3.尤文肉瘤或骨肉瘤,诊断：X线检查不能作为早期诊断依据有下列表现应考虑急性骨髓炎急骤的高热与毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体该部位有一明显压痛区白细胞和中性粒细胞增高,治疗,治疗原则预防中毒性休克和并发多处感染，局部治疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成而转变成慢性骨髓炎，所以早期诊断和治疗是关键,治疗方法：一、抗生素治疗：对

4、疑有骨髓炎的病例立即开始足量抗生素治疗，5天内使用往往可以控制炎症，而5天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应联合使用，待检出病菌后再做调整用药后有以下几种情况：(1)在X线片有改变前全身及局部症状均消失，最好，说明骨脓肿形成前炎症已控制(2)在X线片出现改变后全身及局部症状消失，说明脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术，抗生素应用36周(3)全身症状消退，局部症状加剧：手术引流(4)全身及局部症状均不消退：手术,二、手术治疗目的1、引流脓液，减少毒血症症状2、阻止急性转变为慢性手术方法：1、钻孔引流2、开窗减压,宜早，在抗生素治疗4872小时仍不能控制局部症状时手术，,伤口的处理

5、：1、闭式灌洗引流2、单纯闭式引流3、伤口不缝，510天后延迟缝合,三全身辅助治疗：高热时降温，补液，补充热量有贫血时可少量多次输新鲜血，以增加抵抗力用清热解毒的中药四肢体制动：可作皮牵或石膏托制动止痛防止关节挛缩畸形防止病理性骨折,并发症,（一）化脓性关节炎；（二）病理骨折；（三）肢体生长障碍，变短、变长、畸形生长等；（四）关节挛缩及强直；（五）骨折延迟愈合或骨不连；（六）以及关节活动受限等。,急性化脓性骨髓炎的转归1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死

6、骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。,慢性血源性骨髓炎,病因：急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变成低毒性细菌感染，开始即表现为慢性,病理1死骨和死腔存在，死腔内充满着坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡其中，成为经久不愈的感染源2死骨包壳形成：骨膜受炎症刺激形成骨包壳，包壳上有多处开口向内与死腔相通，向外与窦道相通3窦道形成，周围有大量的炎性纤维瘢痕，局部血运不良，修复功能差，窦道反复开放、闭合，极少数病例长期刺激形成鳞状细胞癌,临床表现,肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形急性发作时疼痛、表面红肿热、体

7、温升高12度，闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形放射学表现：长管状骨增粗，密度不均匀，以增生为主，周围有新生的骨壳，其内有死骨及死腔，死骨密度周围骨密度高，有不规则锯齿状边缘，周围有密度较低的狭窄边界。CT可显示出脓腔与小型死骨,诊断,病史、临床表现、窦道形成、有死骨排出者诊断不难X线表现：了解死骨及包壳情况，难以显示死骨后作CT检查,治疗,治疗原则：手术为主，清除死骨、炎性肉芽组织及消灭死腔（一）手术适应证：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应作病灶清除术（二）手术禁忌证：慢性骨髓炎急性发作时，不宜作病灶清除术，可以切开排脓大块死骨形成，而包壳未能充分

8、形成者，清除死骨将造成大段骨缺损，造成患肢病废,手术方法：1清除病灶：切除窦道壁，在骨膜外开骨槽进入死骨腔，摘除死骨、吸出脓液、刮净死腔内的坏死肉芽组织、打通硬化的髓腔2消灭骨死腔的方法：（1）蝶形手术：清除病灶后，用骨刀将骨髓腔边缘削去一部分形成蝶状，使周围软组织填塞消灭死腔，适合死腔不大，削去骨量不多的病例（2）肌瓣填塞：死骨较大者，用邻近的肌肉作带蒂肌瓣填塞死腔（3）闭式灌流（4）抗生素骨水泥珠链填塞和二期植骨,3伤口闭合：争取一期闭合，如不能一期闭合，可用凡士林纱布或碘仿纱条充填，23天换药，等下方肉芽组织生长填平伤口达到二期愈合,概念为关节内的化脓性感染。以儿童多见，常发生在大关节，

9、以髋、膝关节多见病因最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，可占85左右,化脓性关节炎,感染途径（1）血源性，身体其它部位的潜在病灶细菌经血行到关节（2）邻近部位感染，直接蔓延如股骨头骨髓炎（3）开放性关节损伤（4）医源性：关节内手术或关节内注射,病理浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期,临床表现全身症状：起病急、寒战、高热、甚至谵妄、昏迷局部症状：关节疼痛、红肿、皮温高，关节常处于半屈曲状态，拒绝活动检查临床检查化验：WBC增高，ESR增高，关节穿刺液浑浊，内含大量WBC脓细胞及G+菌，应作细菌培养药敏，寒战期抽血可检出病原菌X线表现：早期仅有关节周围软组织阴影扩大，关节间隙增宽，受压附近骨质疏松：后期关节间隙变窄间隙消失，甚至骨小梁通过形成骨性强直等,MRI显示关节腔积液、关节囊积液,甚至有软骨信号异常或骨端骨髓信号异常,诊断：根据临床表现、体征、关节穿刺作化验检查，可早期诊断，X线表现对早期诊断