早期新生儿败血症PPT演示课件.ppt

1、早期新生儿败血症，首都医科大学附属的北京妇产医院张淑，1，1，败血症(sephcemia是细菌感染中最严重的病，病原菌进入血液循环，其中生长井产生毒素。 菌血症Cbacteremia :细菌只在血循环中生存，不产生毒素。 毒血症(toxemia )的血液只含有毒素是无菌的。 菌血症是否有临床表现，后者是隐性菌血症Cocultbateremia)a )脓毒血症(Pyemia ) :败血症过程中，病原菌集中在某个组织和器官上，形成多种脓肿。 败血症是新生儿期的严重疾病，是新生儿死亡的重要原因。 上世纪末因败血症死亡的新生儿占新生死亡总数的21%。 由于早产儿免疫系统的特征和早产儿的出生可能与宫内感

2、染有关(最常见的是绒毛膜羊膜炎)，败血症的发生概率明显高于足月儿，早产儿因败血症引起的死亡率更高。 3、2 .病原学特征和感染途径，早期出现的败血症可表现为突然发生型感染，伴有出生后出现的呼吸窘迫(也可不伴有心脏功能异常)。 出生后13天也可以出现感染症状，但出生时没有异常。 两种情况发生后都可以在母亲的阴道内培养病原菌。 孕期阴道内的细菌增殖，可寄居在宫颈、阴道内或直肠内，甚至散布羊膜浆，或侵袭破裂的羊膜，从而引起羊膜炎。 4、最初，病原菌进入绒毛膜的脱膜间隙，然后可以通过完全的绒毛膜羊膜感染胎儿。 宫内感染的病原菌通常并不单一，主要是杆菌属、b群溶血性链球菌球(GroupBstreptoc

3、occus，GBS )，其他嗜氧链球菌和生殖器寄生衣原体等。 羊膜腔内的感染无论是潜在的还是出现临床症状，都会导致新生儿死亡。 亚临床型绒毛羊膜炎和羊膜早破是早产的主要原因，感染发生得快，存在几个月也未被发现。 5、早破的病例中，32%-35%能发现病原菌，自发子宫收缩早产的早产儿也有10%-15%的病原菌培养阳性。 作为羊膜腔内感染的指标，羊水S100B可推测羊膜腔内的炎症反应和感染情况。 羊水培养阴性的羊膜腔感染脐带血c反应蛋白(c-reactiveproteinCRP )，也明显高于培养阴性的羊膜腔感染新生儿。 羊膜腔内感染的原因主要有延长产程、延长破膜时间、多次阴道检查、宫内胎儿监护和

4、细菌性阴道炎、母亲泌尿系感染等，6、出生后即出现呼吸窘迫和败血症，其感染在出生前已发生，多为预产和预产。 胎儿吸入被污染的羊水，引起肺炎、血液循环的感染、全身的炎症反应。 这种情况死亡率最高。 最初没有症状的感染的新生儿，预后不一定好。 这取决于治疗的时机和感染程度、细菌的种类、新生儿的基本状态。 7、败血症发生后吞噬细胞被激活，产生各种炎症性物质，包括IL-1、IL-6、IL-8及肿瘤坏死因子，血管通透性增加、血管张力变化、心率功能下降、肺血管阻力增加、凝血系统的激活、井使其他吞噬细胞到达炎症性部位。 正常情况下细胞因子促进了机体的恢复，而异常的细胞因子反应会增加患病率和死亡率，发生菌血症时

5、，细菌散布井就滞留在肺部、骨臂、中枢神经系统和肾脏等。 8、3 .流行病学特征、早期细菌性感染的发生率在产儿中为1%左右。 随着生产时抗生素的使用，早期发病的GBS感染率下降到0.23%-0.67%。 早期发病的败血症新生儿多有一个或多个危险因素，这些危险因素主要可分为免疫状态、社会经济因素、产科和婴儿室条件、母亲健康和营养状态四种。 9、早产儿是单一的最危险因素。早产儿与早发败血症高度相关，其原因可能是羊膜炎引起早产，与宿主免疫缺陷的关系更密切。 所有新生儿在免疫能力方面都不完整，但极低的出生体重儿容易感染。 出生体重不足1000克的早产儿，GBS败血症的早期发病率是足月儿的26倍。 发热一

6、直被认为是感染的症状，硬膜外麻醉引起14.5%的产妇发烧，分娩超过18小时，发热率达到36%。 10、因此，临床诊断羊膜炎的标准为发热(37.8)，加上以下两种以上情况：母亲心率 100次/分：胎心160次/分； 子宫触痛羊水的恶臭和混浊母白血球数为15x109/L。 同时，其他部位没有感染。 有研究显示，低阿氏的评价和需要新生儿复苏的败血症的发生率明显上升，宫内感染降低了胎儿的压力能力。 胎便污染是增加围产期感染的独立因素，重度污染使感染发生率明显增加。11、4 .病史特征是出生后第一天出现的突然性多系统疾病多为早产儿，伴有早产儿胎膜早破裂、自发早产前兆、绒毛膜羊膜炎、产前母亲发热、早破膜1

7、8小时、母亲泌尿生殖系统感染、胎儿窘迫、宫内吸入等产科并发症。 常见的早期败血症病原菌是GBS、大肠菌、流感菌、凝固酶阴性葡萄球菌，常见病原菌是金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌，少见病原菌是肺炎克雷伯菌属、绿铜假单眼菌属、肠杆菌属、利斯特菌、粘质塞拉菌、a组链球菌、厌氧菌类12、5 .症状和体征，细菌进入血液循环后繁殖井出现败血症症状，随着细菌定植出现脑膜炎等不同组织感染的症状。 通常早期出现的败血症没有特异性症状和体征，也难以找到具体的感染灶，体温不稳定(低体温和体温上升)，呼吸窘迫(呻吟，呼吸快，渐进呼吸困难，呼吸暂停，青紫，困倦，无力，饲养异常(呕吐，胃中残留增加，腹部张力上升)

8、，黄坏疽(常见新生儿败血症临床症状大部分在出生后12小时内出现呼吸循环系统异常表现，部分在12小时后出现。 延迟出现症状败血症的感染有可能在分娩时和产后发生。 13、6 .新生儿败血症的临床表现，14，7 .实验室检查，公认的常用指标是从血液、脑脊液、尿等封闭体腔获得阳性细菌培养结果血培养是诊断败血症的金标准，但必须注意以下影响因素： 1、培养显示的菌落形成单位数2 .培养技术3、血液标本量约25%的新生儿败血症患儿血液样品中菌落形成单位不到5个/ml，此时血液样品量非常重要。 15、样品0.5ml中菌落形成单位4个/ml，血液培养阴性率增加13%，样品中菌落形成单位为1个/ml时，血液培养阴

9、性率增加60%。 血液标本增加到1ml时，菌落形成单位4个/ml标本阳性率增加到98%，菌落形成单位1个/ml标本阳性率增加到63%。 lml虽然是理想的血液标本量，但对危重的早产儿来说也非常困难。 增加采血量和从动脉导管中采集标本可以提高阳性率。 血液培养呈阳性的时间一般为36-48小时，约99.8%阴性的培养结果为48小时。16、其他培养虽然不能证明耳、胃液等为活性细菌感染的证据，但可以提示母亲细菌定植情况的皮肤、胃液培养往往出现假阳性结果。 建议尿培养阳性率低，尿培养阳性时，血培养一般为阳性，初生72小时以内的尿培养不是败血症的典型指标。17、脑脊液检查、脑脊液检查对疑似败血症的新生儿，

10、特别是早产儿是必要的，败血症新生儿，特别是无症状的GBS感染症状者经常存在脑膜炎，脑脊液不足的结果不能诊断脑膜炎，特别是体重低的早产儿，诊断、治疗、随访延迟。 有母亲危险因素和呼吸窘迫的无症状新生儿，其感染可以通过腰围早期证明。 支持18、感染的中性粒细胞减少症，即中性粒细胞1.75X109/L； 2、幼稚嗜中性粒细胞总数(I/T比) 0.2、3、棒状核白细胞绝对值2x109/L； 4、白细胞总数5x109/L。 血小板败血症的诊断中约有25%的新生儿存在血小板减少症，随着病情的发展而增加，其原因与DIC的发生有关。 临床上没有DIC的病例血小板减少。 19、急性感染的指标有c反应蛋白(CRP

11、 )、纤维蛋白原、前白蛋白、结合珠蛋白、血沉等，可作为临床参考。 20、CRP作为由肝脏合成的急性时相蛋白质，在任何组织损伤和感染的急性期都可以上升。 不能通过胎盘，健康人血中CRP值很低，除细菌感染以外的多种因素可以使CRP上升，特别是在新生儿期，分娩方式、羊水污染程度、有无羊水吸入、体温高低、有无早期破水等多种围产期因素可以影响CRP，而不合并感染的健康新生儿21、CRPCRP广泛应用于NICU感染的监测，特别是早产儿感染的动态监测。 现在，激光比浊法被广泛使用，50ul血清，15-30分钟就能得到结果。 一般10mg/dl为正常上限，明显的CRP上升，约60%有发生败血症的可能性。 前后

12、多次检测结果显示，CRP阳性预测值并不那么高，阴性预测值达99.7%，是避免使用抗生素的指标。 出生后8-12小时CRP阳性率明显增加。 22、血沉：血沉的敏感性为30%-70%，其异常结果较慢，一般被无法检测CRP的机构使用。 细胞因子：细胞因子是参与炎症反应的蛋白、糖蛋白和脂质。 败血症相关细胞因子多，有1 L1、il6、tnfa、可溶性IL-2受体、可溶性细胞内吸附因子(ICAM-1 )、可溶性tnfa受体、内皮细胞选择素、1 L1受体对抗物、粒细胞巨噬细胞凝聚刺激因子(GM-CSF )及粒细胞凝聚刺激因子(G-CSF 很多人认为il-6和CRP的联合敏感性高于单独使用，但il-6的检测

13、时间需要几个小时，虽然还不是临床上常用的检测项目，但il-6有很好的应用前景。 24、降钙素原(PCT )生理下甲状腺c细胞产生极少量的PCT，健康人血清中PCT含量极少(0.lng/ml )。 如果有严重的细菌感染和全身性表现，则由甲状腺以外的组织产生，肝脏中的巨噬细胞、单核细胞、肺和肠道组织的淋巴细胞和神经内分泌细胞合成和分泌，血清水平明显上升的感染被控制后，新生儿期下降会受到母体PCT水平的高低和窒息缺氧损伤引起的急性炎症反应的影响、25、其他：胸部x线及其他部位特异性影像学检查也有助于诊断。 其他非特异性实验室可将高血糖、低血糖、无法解释的代谢性酸中毒等作为新生儿败血症的参考信息。 26、8 .治疗抗生素治疗是新生儿败血症的嫌疑和确诊的优先事项。 正确的合理得到培养标本的方法是在最初给药抗生素前采取。 在得不到培养和药物敏感性的结果之前，早期败血症常用的广域抗生素是氨苄西林和球菌敏感性的药物。病原菌和敏感药物确定后，最适合作为敏感性最高、毒性最低的药物使用，也可以并用。 全身抗生素的不正确使用会引起严重的副作用、病情和菌群失调。 27、疑似无症状败血症的新生儿48小时培养阴性，