MDR院内感染的诊疗思路PPT课件

1、.,1,MDR时代院内感染的诊疗思路,.,2,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1.RiceLBetal.TheJournalofInfectiousDiseases2008;197:1079812./world-health-day/zh/3

2、.BoucherHWetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:112,.,3,我国耐药形式严峻,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,.,4,我国G-菌的检出率逐年上升,2005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降,1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪

3、复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.,.,5,肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌,1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、

4、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.,.,6,肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高,2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检

5、出率高,产ESBL菌检出率(%),1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.,.,7,回

6、本溯源:诊疗感染性疾病的立足点,1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;46:733-739.,挽救生命,.,8,从容应对，挽救生命:始终从三个角度考虑临床治疗方案,1.NicolauDP.AmJManagCare.2000;6(suppl):S1202-S1210.2.DelacherS,DerendorfH,HollensteinU,etal.JAntimicrobChemother.2000;4

7、6:733-739.,细菌-患者：是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否依循PK/PD的原理用药,.,9,关注一：是否危及生命关注二：是否存在MDR感染风险关注三：是否依循PK/PD的原理用药,“三个关注”,MDR时代，院内感染核心诊疗思路,.,10,肺炎患者风险评估根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎,临床常用评分标准,1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.,临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估

8、患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,.,11,CAP患者风险评估根据患者临床表现/体征，评估是否为重症肺炎,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655,重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗意识障碍呼吸频率30次/min动脉血氧分压(PaO2)60mmHg，PaO2/吸入氧分数值(FiO2)300，需行机械通气治疗动脉收缩压90mmHg并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治

9、疗,.,12,重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗,起始经验性广谱治疗,1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2.NiedermanMS.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:4524573.蔡少华.中国药物应用与监测.2007;2:1-4,1,2,定向窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗,包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的

10、剂量、疗程、给药途径，感染部位较高的穿透力，必要时可联合治疗,.,13,起始充分治疗显著降低患者病死率,病死率,LunaCMetal.EurRespirJ2006;27:158-164.,起始充分治疗n=24,不适当治疗n=16,治疗延误n=36,不适当治疗治疗延误n=52,1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,*,*,#,*P0.01vs起始充分治疗#P0.05vs起始充分治疗,与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,.,14,起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后,IbrahimEHetal.Chest200

11、0;118;146-155,1997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究,起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间,起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例,时间(天),P0.001,百分比,P=0.009,n=147,n=345,n=147,n=345,.,15,关注一：是否危及生命关注二：是否存在MDR感染风险关注三：是否依循PK/PD的原理用药,“三个关注”,MDR时代，院内感染核心诊疗思路,.,16,MDR致病菌感染危害严重,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗

12、比例及死亡率,P99%,产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，98%,.,32,产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗有效降低患者病死率,碳青霉烯类治疗产ESBL肺炎克雷伯菌血流感染(菌血症)，患者14天死亡率最低,PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.,14天死亡率(%),碳青霉烯类,氟喹诺酮类,头孢菌素类,内酰胺/内酰胺酶抑制剂,(n=27),(n=11),(n=5),(n=4),.,33,产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药起始经验性治疗患者21天病死率最低,OR=1.48P=0.40,OR=0.55P=0.24,OR=0.14P=0

13、.01,OR=4.05P0.001,对97例起始充分治疗患者亚群分析-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素,亚胺培南/美罗培南(n=28),-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂(n=33),氨基糖苷类(n=20),环丙沙星(n=16),百分比(%),起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率更低,TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.,.,34,碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌感染的单药首选,碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL

14、肠杆菌感染的首选药物,2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：,肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染,PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333,.,35,鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南4.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332339,39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗,若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选

15、亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E（一线），或替加环素（二线）,HAP：医院获得性肺炎,热病/桑福德抗微生物指南,一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦,.,36,MDR鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗,对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好,头孢哌酮/舒巴坦,多西环素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百分比,+亚胺培南,KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243246,FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MI

16、C/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC,.,37,病死率(%),OR=0.58P=0.496,OR=0.27P=0.204,OR=0.23P=0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类+氨苄西林/舒巴坦,是(n=12),是(n=5),是(n=26),否(n=29),否(n=24),否(n=17),.KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196198.,碳青霉烯联合舒巴坦显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率,一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血

17、症患者病死率明显下降,.,38,38,铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯+氨基糖苷类,亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和(FICIs)，FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MICFICIs0.5协同作用；0.5FICIs1.0部分协同作用；1.0MIC时间，一般认为，当亚胺培南的TMIC时间达40%时，可获得较好的杀菌活性延长-内酰胺类药物TMIC时间可获得更好的疗效,延长-内酰胺类药物TMI

18、C时间可获得更好的疗效内酰胺类药物治疗重症感染(粒缺伴发热)时，应维持TMIC时间达66%-100%对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100%时可获得更好杀菌效应,.,44,大剂量亚胺培南治疗产ESBL大肠埃希菌感染获得40%TMIC的累积反应率达100%,亚胺培南1gq8h治疗产ESBL大肠埃希菌感染获得40%TMIC值的累积反应率达100%,累积反应率(CFR),采用MonteCarlo评估碳青霉烯类药物治疗产ESBL肠杆菌感染的抗菌活性,KifferCRVetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2006;28:340344,.,45,大剂量亚胺培南治疗产ESBL肺炎克雷伯菌感染获得40%TMIC的累积反应率达100%,累积反应率(CFR),采用MonteCarlo评估碳青霉烯类药物治疗产ESBL肠杆菌感染的抗菌活性,KifferCRVetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2006;28:340344,