骨科诊疗常规2014

1、创伤外科、骨科专业诊疗指南目录一、锁骨骨折1二、肱骨骨折4三、尺桡骨骨折10四、股骨颈骨折13五、股骨骨折16六、胫腓骨干骨折19七、踝部骨折22八、跟骨骨折25九、肩关节脱位27十、髋关节脱位29十一、颈 椎 病31十二、腰椎间盘突出症34十三、骨性关节炎39十四、骨软骨瘤41十五、小儿肱骨髁上骨折43十六、小儿股骨干骨折45十七、小儿胫腓骨骨折47一、锁骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【 检 查 】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下

2、血管的损伤。3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。必要时行CT、MRI检查。4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有明确的外伤史。2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【 治疗原则 】 1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄

3、X线片，骨折愈合可去除外固定。2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨重建钢板。3围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。4术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。5. 一旦手术部位出现感染迹象，如

4、术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。6. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。7. 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。8. 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。2. 延迟愈合：48个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。3

5、. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。二、肱骨骨折【 病史采集 】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【 检 查 】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3入

6、院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、感染四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3. 有神经血管损伤则有相应表现。4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。【 治疗原则 】 1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折：（1） 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。（2）

7、有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。（3） 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。（4）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（5）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（6） 一旦手术部位出现感染迹象，如

8、术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。（9）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。2肱骨干骨折：（1） 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定68周。（2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定

9、，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。（3） 对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，DCP。术后定期换药观察伤口情况。（4）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（5）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查

10、血常规，各项检查如有异常随时复查。（6） 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。 （8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。（9）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。（10）如肱骨干属开放性骨折，则早期合理应用

11、抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。3. 肱骨远端骨折：（1） 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。（2） 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。（3）围手术期：麻醉前1小

12、时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5） 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术

13、具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。（6）如肱骨远端属开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。 （8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。（9）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻

14、炼，物理治疗。【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：4个月内愈合。2. 延迟愈合：48个月。3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。三、尺桡骨骨折【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【 检 查 】 1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤

15、。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2. 应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 明确的外伤史。2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障

16、碍。3. 摄尺桡骨X线片可确诊。【 治疗原则 】 1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。2. 对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，可选用LCP、重建钢板、特殊情况可使用锁定钢板，同时检查血管神经损伤情况。4围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋

17、辛;头孢曲松等）。5术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。6. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。7如老年患者或特殊情况可选择使用抗

18、凝、改善微循环制剂1种。8. 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。9 .术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。.10 .中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。11.如属前臂开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】

19、1. 骨折愈合：4个月内骨折线消失。2. 骨折延迟愈合：48个月内骨折线未消失。3. 骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。四、股骨颈骨折【 病史采集 】 1. 24小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经

20、经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】 1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。2. 辅助检查：（1）一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。（2）有条件者可行CT检查。（3）入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时生化全系、行风湿三项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【 诊 断 】 1. 有外伤史。2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛

21、，Bryant三角底边短缩。4. X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。【 治疗原则 】 1. 骨折的治疗：（1） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。1）无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动812周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。2）有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。3）头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于65岁或行人工关节置换术。4）儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内固定。2. 辅助性治疗：（1

22、） 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。（2） 防止感染：围手术期应用抗生素。（3） 物理治疗。（4） 功能锻炼。3围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。4术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用

23、广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。（1）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。关节置换术后常规抗凝治疗7-10天。（2） 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。（3）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。2. 未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症

24、，可出院，门诊随访。五、股骨骨折【 病史采集 】 1. 24小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】 1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。2.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 具有外伤史。2. 肢体疼痛，功能障碍。3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。4. 合并症体征。5. X

25、线片骨折征象。【 治疗原则 】 1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。适应证：（1） 儿童。（2） 病人体质差，不能耐受手术。（3） 骨折可疑，复查X线片前宜外固定。2. 急症手术适应证：(1) 开放性骨折。(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。3. 限期手术适应证：(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。(2) 没有急症手术客观条件。(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。(4) 关节内骨折。(5) 骨折不愈合或延迟愈合。(6) 对儿童慎重考虑。4. 手术方法选择：(1) 股骨粗隆间骨折：可选用DHS

26、,PFN,股骨近端锁定钢板等。(2) 股骨干中段以上骨折：选用交锁钉、钢板等。(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。5. 辅助性治疗：（1）肢体牵引制动。（2）抗休克：止痛、输血、补液。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5）一

27、旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。（6）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。（7）应视情况选择使用促骨生长药1种。（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。（9) 防止并发症。(10) 针对其它器官、组织损伤应用药物。(11) 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻

28、炼，物理治疗。(12) 功能锻炼 可用辅助设备、器械。（13）如属股骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】 1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。2. 未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。六、胫腓骨干骨折【 病史采集 】

29、 1. 24小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】 1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。2. 若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。3. 摄小腿正侧位X线片。必要时行CT、MRI检查。4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。3. 清晰

30、的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。【 治疗原则 】 1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定（选用交锁钉、钢板）或外支架等方法，或联合使用。3围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。4术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各

31、项检查如有异常随时复查。5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。6 . 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。7.如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。8.中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。9.如属胫腓骨开放性骨折，应根据伤情及骨折部位污染情况，清创

32、后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】 1. 治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，骨痂生长良好，骨折线消失。2. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。七、踝部骨折【 病史采集 】1.

33、24小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】 1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。2. 应摄踝部正侧位X线片，有条件行CT检查。3. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。2. 清晰的X光片，CT片，加上受伤机制可以明确骨折类型。【 治疗原则 】 1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定68周，并早期行肢体锻炼。2. 对有移位或复位后仍有移

34、位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：(1) 踝穴要求解剖对位；对关节内的骨及软骨碎片必须清除。(2) 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑

35、应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。（6）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。（7）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。（8）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。（9）如属踝部开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引

36、流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。2. 好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。3. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。 八、跟骨骨折【 病史采集 】 1. 24小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折

37、，勿误诊。【 检 查 】 1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。2. X线检查：摄跟骨侧及轴位片。3 CT检查：了解冠状面，矢状面情况，贝氏角大小。4入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。2. 清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。3. 注意并发症的诊断。【 治疗原则 】 1. 对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外固定。2. 对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。

38、3. 跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。内固定钢板选择解剖钢板。4. 注意并发症的治疗。5术前中药泡脚。6围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。7术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。8. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感

39、染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。9. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。10如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。 11. 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。12如属跟骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次

40、细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】 1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。3. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。九、肩关节脱位【 病史采集 】 及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。【 检 查 】 1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。2. 肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虚感。3. Dugas征阳性，为特有体征。

41、4. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 有肩部直接撞击史。2. 具备特有的脱位体征。3. X线片显示可分为前后脱位或骨折。4. 有条件者可行CT检查。【 治疗原则 】 1. 新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:（1） Hippocrates法(足蹬法)复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas征阴性可证实。（2） Kochors法(牵引旋转法)，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。（3） Milch法，俯卧检查台上，胸

42、部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。2. 陈旧性关节脱位:（1） 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。（2） 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及)或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。【 疗效标准 】 1. 治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。3. 未愈：关节未复位，功能障碍。【 出院

43、标准 】 关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。十、髋关节脱位【 病史采集 】 1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。2. 全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。【 检 查 】 1. 髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。2. 按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。(2) 前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，会阴外侧可触及股骨头。(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。3. 有可能合并坐

44、骨神经损伤，体查勿疏忽。4. X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。5. 有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留。6. 入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。3. X线片所示。【 治疗原则 】 1. 及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：(1) Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全

45、易复位。(2) Bigelow法：即“?”号法复位，适用后脱位。(3) 复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引34周。2. 中心型脱位：不需手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。3. 手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定；术后维持下肢外展位牵引10周。【 疗效标准 】 1. 治愈：关节功能活动正常。复查X线片示关节解剖复位，关节腔内无异物。2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。【 出院标准 】 关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。十一、

46、颈 椎 病颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。【 病史采集 】 1. 年龄：多发生于40岁以上。2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。【 体格检查 】 1. 颈、肩部压痛点。2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3. 旋颈试验阳性。4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。【 辅助检查 】摄颈

47、部光片、CT、MRI、椎动脉造影等。【 诊断和鉴别诊断 】 1. 一般原则：（1） 临床症状与影像学表现一致可确诊。（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。2. 分型：（1） 颈型：（2） 主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。1） 光片显示颈椎不稳。2） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。（3） 神经根型：1） 典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。2） 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3） 影像学表现与临床症状相符合。4） 痛点封闭无显

48、效。5） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。 （4） 脊髓型：1） 出现颈脊髓损害的表现。2） 光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。3） 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。4） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。（5） 椎动脉型：1） 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。2） 旋颈试验阳性。3） 光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。4） 多伴有交感神经症状。5） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。6） 除外椎动脉段、段受压所引起的基底动脉供血不全。7） 行

49、椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。（6） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。（7） 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。【 治疗原则 】 颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。1. 非手术治疗：（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量公斤；每日次；每次1/2小时。（2） 理疗。（3） 围领或颈托。（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及神经营养活血化瘀等药物治疗。【 疗效及出院标准 】 1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。十二、

50、腰椎间盘突出症【 病史采集 】 1发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2腰腿痛的位置、性质、持续时间、与运动的关系。3每次发作的诱因，既往的治疗情况。4是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【 体格检查 】 1腰椎侧凸。2腰部活动受限。3压痛及骶棘肌痉挛。4直腿抬高试验及加强试验阳性。5感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。6肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。7反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。【 辅助检查 】 1 摄光片、CT、MRI

51、、线造影，型超声，电生理检查等。2 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系心电图、B超、有必要时行风湿三项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【 诊断及分型 】 根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。常见分型：1膨隆型。2突出型。3脱垂游离型。4Schmorl结节及经骨突出型。【 鉴别诊断 】 1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别（1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。（2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。（3） 第腰椎横突综合征：以第腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果

52、好。（4） 椎弓根峡部不连。（5） 脊椎滑脱：从线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别（1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。（2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约3040的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。（2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。【 治疗原则 】 绝

53、大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。1. 非手术治疗（1） 卧床休息：必须坚持周以上，之后带腰围起床作适度的活动。（2） 持续牵引。（3） 理疗。（4） 可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。2. 手术治疗（1） 目的：解除压迫。（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。常见术式：1） 椎板开窗椎间盘摘除术。2） 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。（4）术后预防性应用青霉素类

54、、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。 (7) 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。(8) 如

55、果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。(9) 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。（10）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。【 疗效及出院标准 】 1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。十三、骨性关节炎【 病史采集 】 1. 多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。2. 多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到

56、关节疼痛。3. 呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。【 体格检查 】 关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。【 辅助检查 】 1.拍线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。2. 入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【 诊断标准