糖尿病治疗指南

1、糖 尿 病,定 义,糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。,糖尿病分型,1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏） A. 免疫介导性 B. 特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足） 其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌病变 D. 内分泌腺病 E. 药物及化学诱导 F. 感染 G. 免疫介导的罕见病类 H. 伴糖尿病的其它遗传综合症 妊娠糖尿病（）,血糖异常：病因分型与临床阶段的关系,病因及发病机制,胰岛素抵抗,是指一定量的胰岛素与其特

2、异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。,胰岛素通过三个环节 来调节葡萄糖内环境,抑制肝葡萄糖输出 刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖 刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖 葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）,胰岛素抵抗的部位,肝脏葡萄糖输出增加 肌肉葡萄糖清除降低 内脏、脑组织葡萄糖清除正常,2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果，包括了细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗与胰岛细胞功能障碍相互作用导致IGT、2型糖尿病的发生。,胰岛素抵抗和b- 细胞功能减退造成了2型糖尿病,胰岛素抵抗 (机体对胰岛

3、素的反应减退),2型糖尿病,-细胞功能减退 (胰岛素生成不足),过早死亡, 主要由心血管疾病引起,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖原分解增加,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.,临床表现,慢性物质代谢紊乱表现： 血糖升高渗透性利尿多尿、烦渴、多饮 脂肪及蛋白质分解增加乏力、体重减轻 组织能量供应不足易饥、多食 高血糖晶状体渗透压改变、屈光改变视物模糊 急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征 器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等 感染：皮肤、泌

4、尿生殖系统、肺结核 无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后确诊。,胰岛素抵抗,肝糖输出,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的患病率 (%) - 2000 (IDF),糖尿病流行病学,World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) estimated at 4%1 and C

5、hina and India will each face up to 50 million diabetes patients by 20252 (WHO) Prevalence of DM in China over the years - 1981: 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces 21: 14141431 2 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 4352,两种血糖值单位的换算法：,用单位符号表示为： mg/dl 或 mmol/l 两种换算： mg/dl 18=mmol/l mmol/l18= mg/dl,根据静脉血

6、进行初步诊断 糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),参考-WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1999),糖尿病诊断标准,糖尿病症状随机PG11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L(200mg/dl) 注： a.任意：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间； b.空腹：至少8小时内无任何热量的摄入； c.OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。 e.无急性代谢紊乱者择日按三个标准之一重复检测；

7、f. 临床常规首选OGTT，流行病学调查首选 FPG。,i. ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为，流行病学调查时可采用空腹及或OGTT后2小时血糖标准。如因任何原因不能采用OGTT,则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。 附：OGTT试验要求：试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上；试验前1日晚餐后停止进食，禁食至少8小时以上；无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分钟

8、饮完；空腹、服糖后30、60、120、180分钟取静脉血查血糖。本实验用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊，对已确诊的糖尿病者，本实验用于评价细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度。,IFG impaired fasting glucose; IGT impaired glucose tolerance IGH impaired glucose homeostasis糖稳态受损期,糖负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT,IGT,IFG,T2DM,IGT/IFG的诊断,空腹血糖,ADA无症状成年人糖尿病筛查标准,年龄45岁，特别是BM

9、I25；如正常每3年筛查1次。 BMI25或有以下情况筛查应提早或频率增加 A. 活动量小 B. 为糖尿病一级亲属 C. 高危种族的成员（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等） D. 9磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病 E. 高血压患者（140/90mmHg） F. HDL0.90mmol/L，TG2.82mmol/L G. 多囊卵巢综合征患者 H. IGT或IFG I. 合并其它胰岛素抵抗 J. 血管疾病病史,1型糖尿病临床特点,多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦 自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少 发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90% 与HLA相关，孪生子一致率

10、为35-50% 胰岛素水平低于正常 糖负荷后胰岛素及C肽水平低平 酮症倾向 必需胰岛素治疗 早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因,LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的诊断,20-48岁发病 多尿、多饮、多食症状明显 体重下降明显，BMI25 空腹血糖16.5mmol/L 血浆C肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8 nmol/L ，曲线低平 GAD阳性 HLA-DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子 伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体 胰岛B细胞自身抗体阳性 排除线粒体基因突变和MODY,2型糖尿病临床特点,多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或

11、无 超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎 发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12% 与HLA无关联，孪生子一致率为95-100% 胰岛素水平可正常，降低或高于正常 糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延 无酮症倾向 诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因 一般不需要胰岛素,MODY的临床特点,发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄25岁 3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变 短期不用胰岛素，无酮症倾向 有胰岛B细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一 临床表现与一般2型糖尿病相似 肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少 血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关 糖负荷

12、后胰岛素分泌延迟或/和减低 存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少 与HLA无关联，ICA和GAD阴性,各型MODY的区别,线粒体基因突变糖尿病,糖尿病家族史，且为母系遗传 发病年龄多小于40岁 无肥胖或反而消瘦，BMI小于24kg/m2 B细胞功能逐渐衰退，常需要胰岛素治疗 听力障碍家族史或感觉性神经性耳聋，可在DM数年后 少数有线粒体心肌病表现和神经肌肉系统其他表现 双胍类有增加乳酸中毒的倾向 辅酶Q10可能有一定的作用,糖尿病病史采集,与血糖升高相关的症状及发生时间，既往实验室检查结果（包括与糖尿病诊断相关结果，糖化血红蛋白，肝肾功能，血脂） 饮食类型，营养状况，运动情况，体重变化 既往详细治疗

13、经过，包括饮食控制和糖尿病自我血糖监测情况 目前糖尿病的治疗，包括药物，饮食，运动及自我血糖监测结果 糖尿病酮症（酮症酸中毒）、低血糖发生的诱因、频率、严重程度 过去或现在发生的感染 慢性并发症的症状和治疗情况，包括糖尿病性眼、肾脏、神经、膀胱、性功能、胃肠道功能、心脏、周围血管、足和脑血管并发症 其他可能影响血糖的药物服用史 动脉粥样硬化的危险因素，包括吸烟、高血压、肥胖、脂代谢紊乱，治疗情况 糖尿病家族史 女性患者妊娠史，包括是否有高血糖，巨大胎儿史（分娩胎儿体重4kg），妊高征,糖尿病体检重点,测量身高和体重 ，腰围和臀围 测量血压 散瞳后检查眼底（眼科） 甲状腺检查 心脏检查，注意心界

14、大小，有无心律失常 腹部检查，有无皮肤紫纹，肝脾触诊 双侧桡动脉和足背动脉搏动有无减弱或消失 足部检查，有无破溃、皮温、足底保护性感觉、振动觉 皮肤检查，有无皮肤色素沉着，注射胰岛素者应检查注射部位有无红肿、硬结和皮下脂肪萎缩 神经系统检查，深浅感觉、腱反射,糖尿病主要实验室检查,生化12或20，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白，尿常规，24小时尿白蛋白，心电图 必要时行OGTT试验了解胰岛功能 临床有提示需除外继发性糖尿病时行相应检查，如甲状腺功能，肾上腺皮质功能，垂体激素水平 必要时行双下肢动脉彩超，颈动脉彩超，体感诱发电位，超声心动图检查 必要时行GAD、IcA检查,WHO咨询报告（1999

15、）,对代谢综合征的定义国际上还未达成一致的意见。下列建议是一种工作定义，即糖耐量减退或者2型糖尿病，和或胰岛素抵抗，并且同时存在下列2种或2种以上的其他情况： 动脉血压升高 高甘油三酯血症和或低HDL胆固醇血症 中心性肥胖 微量白蛋白尿 其他代谢综合征的成分（即高尿酸血症、高凝状态、纤溶蛋白缺乏、PAI-1升高以及脂肪肝等）并不是确认代谢综合征所必需的。,代谢综合征（metabolic syndrome, MS）,工作定义（1999 WHO）,心血管病危险因素,高血压 肥胖 血脂紊乱 糖尿病 微量白蛋白尿或GFR55岁，女性65岁） 早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁）,糖尿病治疗目

16、的,消除糖尿病高血糖症状 控制高血糖，使血糖浓度降到正常或接近正常 纠正脂质代谢紊乱及其他代谢异常 防治各种急性、慢性并发症的发生和发展，治疗各种伴发病，减轻病痛、残废和（或）早衰。 提高患者的生命和生活质量，延年益寿。 保证儿童和青少年糖尿病患者正常生长发育，身心健康。 努力确保育龄期糖尿病妇女正常妊娠和分娩。,糖尿病的治疗原则,早期治疗 长期治疗 综合治疗 措施个体化 综合防治包括五方面： 糖尿病教育 饮食治疗 体育锻炼 药物治疗 血糖监测,糖尿病治疗的控制目标 （西太地区2型糖尿病政策组，2002）,注：胆固醇 mmol/L38.61=mg/dl 甘油三酯 mmol/L 88.5 =mg

17、/dl 葡萄糖 mmol/L 18 =mg/dl,*因这些数据与欧洲的人群相关，体重指数和血脂水平应在各国自己人群的正常范围内。,ADA推荐成年糖尿病控制目标,老年糖尿病的治疗目标,治疗目标：治疗有症状的高血糖，同时避免低血糖。 不能把强化治疗目标应用于老年糖尿病，理由是： 老年人做不到强化治疗所需要的技术、知识、记忆力。 承受不了强化治疗常有的低血糖所引起的风险。 糖尿病老年人预期寿限比非糖尿病老年人短。 FPG控制在 8 mmol/L 2hPG控制在 11 mmol/L HbA1c 2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药

18、、制酸药、胆盐等可削弱 葡萄糖苷酶抑制的效果。,阿卡波糖治疗效果,可显著降低餐后高血糖； 空腹血糖亦可有轻度降低； HbA1c降低约1，与磺脲类合用HbA1c可降低约2； 不增高血清胰岛素，反而使其稍降低； 不增加体重，少数病人体重可下降； 单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。,阿卡波糖用药方法,原则：开始量小，缓慢增加； 在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果； 开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mg Tid； 老年人用量酌减。,阿卡波糖副作用,主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水

19、化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气 增加、腹痛、腹泻； 经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收， 不到达结肠， 消化道反应即减轻、 消失。,胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮，Thiotholidinediones，罗格列酮(Rosiglitazone),降血糖作用机理： 减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 减少肝中糖异生作用； 激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体，peroxisome proliferator activated receptor ) ：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录； 促进外周组织胰岛素引起

20、CLUT4介导的葡萄糖摄取。,罗格列酮的适应症及效果,治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用； 降低空腹及餐后血糖； 单独应用可降低HbA1c约1，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多。,罗格列酮用药方法,此药清除半衰期约为3.64-3.78小时。 剂量：临床试验常用剂量：2-8mg/天 途径：口服 次数：每日1或2次,罗格列酮副作用及禁忌症,常见副作用为头痛、头晕、水肿等。 与磺脲类合用，不增加低血糖的发生率。 曲格列酮应其肝毒性目前已被禁用。到目前为止，尚无罗格列酮具肝毒性的报道。,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂： 瑞格列奈（Repaglinide) -Novonorm(诺和龙),化学

21、结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药合用 单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖 此药主要由肝脏CYP 3A4酶系代谢为非活性物，肝损害者血浆药物浓度升高,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂-瑞格列奈（Repaglinide),瑞格列奈与SU有以下区别 与钾离子通道上分子量为36kD蛋白亚基特异性结合 不象SU类，如格列本脲与140kDa的SU受体结合 促胰岛素分泌作用较SU迅速，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服 单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降

22、,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂- 那格列奈（Nateglinide),化学结构：非磺酰脲类，为苯丙安酸衍生物 作用方式基本同于磺脲类，促使KATP通道关闭，膜去极化，钙通道开放，钙离子内流，胰岛素颗粒移动，胰岛素分泌；但与KATP通道结合、离解的速度皆快、刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂 KATP通道的组织选择性较SU好，对血管内皮细胞、心肌细胞KATP通道的结合较少 具快速降低餐后高血糖的作用，单独应用低血糖较少,Insulin,Human peptide sequence Pig and beef insulin differ by 1 (AlaB30Thr) and 2 (ThrA8Ala,

23、ileA10Val) amino acids respectively.,Typical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/day Approx 50:50 split between basal and prandial (in response to meals) Short plasma t1/2 of 5-6 mins 50% cleared through liver so portal venous systemic,胰 岛 素 结 构 图,胰岛素的剂型,普通胰岛素 R （短效） 鱼精蛋白锌胰岛素 PZI （长效） 普

24、通胰岛素 R （短效） 速效胰岛素 诺和锐 优泌乐 中效胰岛素 N detemir 长效胰岛素 来得时 预混胰岛素 30R 50R,动物 来源,基因 合成,各种剂型胰岛素作用时间模式图,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,速 效,短 效,中 效,长 效,预 混 胰岛素,detemir,甘 精,胰岛素,来源： A8 A10 B30 人 苏 异亮 苏 猪 苏 异亮 丙 牛 丙 缬 丙 纯度： 普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰岛素聚合体、胰岛素原 单峰98%，胰岛素原含量小于10-50ppm 单组分99%，胰岛素原小于1ppm 酸碱度：酸性和中性 作用时间：短，中，长

25、效 胰岛素类似物：Lyspro，B28为赖，B29为脯 Aspart，B28为天门冬氨酸,胰岛素治疗适应证,1型糖尿病和妊娠糖尿病 发生下列情况的2型糖尿病： NHDC、乳酸性酸中毒、DKA或反复出现酮症。 血糖控制不良的增殖型视网膜病变患者 重症糖尿病肾病 神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征 合并严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态。 肝、肾功能不全 妊娠期及哺乳期 磺脲类药物原发性和继发性失效 显著消瘦 同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病 .,胰岛素应用方法,R,R,R,任何剂型,胰岛素静脉注射,适用于 糖尿病急性合并症的救治 糖尿病人手术、外伤时 合并急性感染、发热

26、需从静脉补充营养 特殊人体功能试验,胰岛素静脉注射方法,静脉推注（普通胰岛素） 适用于：糖尿病急性合并症抢救（剂量 420U/次） 胰岛素低血糖兴奋试验（0.10.3/Kg体重）,静脉滴注（普通胰岛素） 适用于：糖尿病急性合并症抢救（46U/小时） 静脉补充含糖制剂：葡萄糖：胰岛素 46克 1U 应用原则：剂量由小至大，在监测血糖的基础上 调整用量，避免低血糖发生,胰岛素静脉输注剂量调整,胰岛素皮下注射,注射空针 注射笔 无针注射仪,间断注射,持续注射,普通注射器：剂量误差大，用量最大 胰岛素笔：剂量精确度高，稳定性好，用量相对减少 无针注射器：药剂吸收快，起效快，用量减少10% CSII：更

27、符合生理需要，节省胰岛素用量20%,各型胰岛素 注射笔,诺和笔,诺和英,诺和灵 特充,无针注射仪,胰岛素泵的发展历史,胰岛素注射泵,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,胰岛素皮下注射模式的选择,参考条件： 糖尿病分型（胰岛素分泌能力） 体形（是否肥胖） 现有治疗

28、方式和血糖水平（全天血糖谱） 患者自我管理能力及智能水平 已有合并症情况 主要脏器功能状况（心、肾、脑、肝脏）,单用胰岛素,胰岛素+口服降糖药,胰岛素注射方法,胰岛素剂型,？,1 型糖尿病胰岛素治疗模式, 单用胰岛素治疗(常用) 每日3-4次皮下注射胰岛素 胰岛素泵(CSII, continuous subcutaneous insulin infusion) 每日 2 次皮下注射胰岛素(可用) 每日 1 次皮下注射胰岛素(少用) 胰岛素治疗+口服降糖药(可用),强化胰岛素治疗,常规胰岛素治疗,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感

29、知 者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数 2 型病人不需要,1 型糖尿病胰岛素初始剂量估算,全天初始用量估算： 0.2 0.3 u/kg 体重 / 日 每日4次注射 30% 早餐前 RI 22.5% 午餐前 RI 22.5% 晚餐前 RI 25% 晚睡前 NPN 每日3次注射 52.5% 早餐前 RI+NPH 30% 早餐前 RI 22.5% 晚餐前 RI 22.5% 午餐前 RI 25% 晚睡前 NPN 47.

30、5% 晚餐前 RI+NPH,胰岛素泵初始剂量的确定,按病情轻重估计： 全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位。 国外主张 1 型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0u； 2 型初始剂量按0.30.8u/Kg体重。 初始剂量 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),胰岛素治疗+口服降糖药(常用) 每日 1 次皮下注射胰岛素+口服降糖药（原治疗不变） 每日 2 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(常用) 每日 3 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用) 每日 4 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用) 胰岛素泵(CSII)

31、 +口服降糖药(少用) 单用胰岛素治疗(可用) 胰岛素泵(少用),2 型糖尿病胰岛素治疗模式,停用 胰岛素 促泌剂,单次胰岛素注射（原治疗不变）： 晚睡前 1 次NPH：FBG(mg/dl) 18= ? U 体重(kg) 10= ? U 体重正常或消瘦者 5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次RI+NPH：0.2 0.6 U/kg/次（总量） RI：NPH = 1050：5090% 单餐前 1 次RI：参考餐后血糖 11.1mmol/L 4 u 16.7mmol/L 6 u,2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算,每日 23 次胰岛素注射（总量0.2 0.6 u / kg / 天） 每日

32、2 次注射： RI+NPH ( 1:2) 早餐前 2/3 RI+NPH( 1:2) 晚餐前 1/3 每日 3 次注射：RI+NPH ( 1:2) 早餐前 3/5 RI 午餐前 1/5 NPH 晚睡前 1/5 RI 早餐前 2/5 RI 午餐前 1/5 RI+NPH( 1:2) 晚餐前 2/5,2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算,胰岛素剂量调整注意点,在监测血尿糖的基础上，23天调整 1 次 每日调整胰岛素的剂量不宜过多(0.85 1分 血压140/90mmHg 1分 甘油三酯1.9mmol/L 1分 血尿酸386.8umol/L 1分 脂肪肝（GT25IU/L或B超显示） 1分 20 年 72%

33、男 ：女 = 1.1 ：1,糖尿病神经病变分类,(一) 周围神经病变 1. 对称性多发性周围神经病变 2. 非对称性单神经病变 3. 颅神经病变 4. 植物神经病变 (二) 中枢神经系统病变 1. 脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征) 2. 脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性),周围神经病变(一),1、对称性多发性周围神经病变 最常见 起病缓慢，弥漫性，对称性，感觉、运动及自主神经均可受累，运动神经受累出现肌无力和肌萎缩。 呈渐进性，少有自行缓解。 上下肢远端受累最多，对称性。常见的是疼痛、麻木、烧灼、肌痛，夜间为甚。严重者足部缺血、溃疡、坏疽，甚至截肢。,周围神经病

34、变(二),2、非对称性单神经病变 起病急，局限性单一周围神经或神经根，常选择性累及坐骨神经、胫神经、腓神经。 疼痛剧烈 多为自限性，可恢复 原因多为缺血性,周围神经病变(三),3、颅神经 可单发或多发动眼、滑车、外展神经麻痹 单发以动眼神经麻痹常见，多不伴瞳孔改变滑车神经最少见，可单侧或双侧。 多为急性起病，大部分可数周内恢复。,周围神经病变(四),4、植物神经病变 可同时累及多系统： 心血管体位性低血压（立卧位差30mmHg)，晕阙，心律失常。 消化系动力减低，胃轻瘫致腹胀、饱涨感、恶心、呕吐、顽固性腹泻。 膀胱受累尿潴留。 生殖系统阳痿，性功能障碍。,糖尿病神经病变体征,糖尿病神经病变诊断

35、,临床症状 体征 电生理诊断 1. 感觉及运动神经传导速测定 体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、 传度速度减慢） 2. 肌电图,糖尿病神经病变的治疗,病因治疗 1. 控制血糖 DCCT: 强化治疗降低DNP 60% UKPDS: 降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压 UKPDS: 强化组(144/82mmHg)降低微血 管并发症终点危险 37% 3. 纠正脂代谢异常,药 物 营养神经药物 B族维生素B1,B6,B12,甲钴 胺,C 肌醇 6g/d 8-12周 3. 醛糖还原酶抑制剂(ARI) Sorbinil, Statil, Tolrestat, Salindar) 4. 神经节苷脂

36、(Ganglioside) 20-40mg/d m.16周 5. PGI2类似物，PGE1, Nimodipine 6. 疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药, 辣椒辣素，慢心律,药 物 7. 自主神经病变治疗 体位性低血压 增加钠盐 心律失常 心得安 胃肠功能紊乱 西沙比利 胃复安 易蒙亭 张力性膀胱 新斯的明 停留尿管 阳萎 睾酮(安雄) Sildenafil(Viagra) PGE1,糖尿病急性并发症,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 乳酸性酸中毒,糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA),定义

37、为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,酮体的生成,酮体三种成份； 乙酰乙酸最先生成； 丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物； -羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物； 酮体主要在肝脏生成。,酮体生成的意义,酮体是供能物质； 是一种有效的代偿机制； 酮体生成超过氧化能力，形成酮症； 大量消耗碱储，引起DKA 。,糖尿病酮症酸中毒的严重程度,酮症 酸中毒 昏迷,诱因,急性感染 胃肠疾病（呕吐、腹泻等） 创伤、手术 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 CSII使用

38、不当或发生故障 有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒发病机理,激素异常 胰岛素水平降低 （绝对或相对） 拮抗激素增加 （绝对或相对）,代谢紊乱 严重脱水 电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 多脏器病变,糖尿病酮症酸中毒发病机理,升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）,胰岛素不足,血糖升高,FFA增加,细胞外液高渗,细胞内脱水 电解质紊乱,大量酮体产生,代谢性酸中毒,临床症状,糖尿病酮症酸中毒症状有： 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特别是儿童) 恶心呕吐 腿痉挛 精神混乱以及嗜睡 昏迷(发生率为10%),实验室检查,血糖明显升高（多

39、在16.7mmol/L以上） HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 血PH值下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出 现尿糖及尿酮体下降） 血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,补液 控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用 纠正电解质紊乱 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,糖尿病酮症酸中毒治疗指南 补液,液体量： 1升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水； 当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5% 的葡萄糖； 如果

40、血PH值7.1,使用碳酸氢钠,注意个体化原则,糖尿病酮症酸中毒治疗指南胰岛素,初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至30ml/h，血钾5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍320mOsm/kgH2O) 无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法： 血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L,血浆渗透压单位：mOsm/ kgH2O,治疗补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。 估计患者失水量，决定补液总量 补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考

41、虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正。 补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。 补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。,治疗胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法，静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素。 之后根据情况调整胰岛素用量。 非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。,治疗补钾,NHDC体内失钾相当多，可达510mmol/L。 输注生理盐水过程中可出现低血钾。 静脉补钾可按1015mmol/小时；口服可以补每天46克氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml 。,乳酸酸中毒,定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L （正常0.56-1.67mmol/L） 诱因: 糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时） 体力过度消耗，脱水，或酗酒,发生率、诊断率低，死亡率极高,乳酸酸中毒-临床症状,多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典