10 肺血栓栓塞症

1、,作者 : 王 辰 翟振国,单位 : 中国医学科学院北京协和医学院,第十章,肺血栓栓塞症,第一节 基本概念,第二节 流行病学,第三节 危险因素,第四节 病理和病理生理,第五节 临床表现和诊断,第六节 治疗,第七节 预防,重点难点,肺血栓栓塞症的定义，临床表现、实验室检查 肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断 肺血栓栓塞症治疗原则，溶栓、抗凝治疗的适应证及禁忌证,肺血栓栓塞症的危险因素 肺血栓栓塞症的发病机制，预防,肺血栓栓塞症的流行病学 肺血栓栓塞症的病理和病理生理,内科学（第9版）,基本概念,第一节,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pulmonary thromb

2、oembolism，PTE） 肺梗死 (pulmonary infarction, PI)发生率低 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）,内科学（第9版）,相关概念,流行病学,第二节,高发病率 高病死率 “多发而少见” 根源：高漏诊率 + 高误诊率,内科学（第9版）,流行病学特点,危险因素,第三节,内科学（第9版）,危险因素,制动/长期卧床 妊娠/产褥期 血

3、液粘滞度增高 心力衰竭 长途航空或乘车旅行 慢性静脉疾病 ,抗凝血酶缺乏 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 蛋白S缺乏 血液粘滞度增高 血小板异常 恶性肿瘤 ,创伤/骨折 外科手术后 中心静脉插管 肿瘤静脉内化疗 植入人工假体 吸烟 脑卒中 ,内科学（第9版）,危险因素,（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）,病理和病理生理,第四节,PTE的病理特点,肺动脉血栓栓塞的栓子来源 下肢和盆腔静脉系统 其他体静脉系统 右心房/右心室,栓子的分布 多发多于单发 双侧多于单侧 右肺多于左肺 下肺多于上肺,内科学（第9版）,肺梗死 缘何少见？ 肺动脉+支气管动脉供血 侧支循环 肺泡氧

4、直接弥散 肺静脉血逆行滋养,病理生理学改变,内科学（第9版）,肺泡表面活性物质减少,低氧血症,呼吸生理的变化,病理生理学改变,内科学（第9版）,机械性堵塞,神经体液因素,低 氧,PVR PAP,右心功能障碍,室间隔左移,左心功能障碍,低血压 休克,血流动力学改变,临床表现和诊断,第五节,呼吸困难及气促 特点：活动后出现或加重 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别 胸痛 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛,症状缺乏特异性，需提高警惕,临床表现,晕厥 可为首发症状 急、慢性肺栓塞均可发生 为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成 咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感 咳嗽 腹痛 其他，深静脉血栓表

5、现等,内科学（第9版）,体征非特异性,呼吸系统体征 呼吸急促 发绀 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 肺不张/胸腔积液的体征,临床表现,循环系统体征 窦性心动过速、心律失常 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 颈静脉充盈或异常搏动； 右心衰竭体征 血压变化,内科学（第9版）,DVT的症状与体征: DVT是PTE的提示标志 1/2到2/3的DVT无症状 水肿双下肢非对称性水肿 DVT堵塞部位 腘静脉：小腿肿胀 髂外或髂总静脉：全下肢肿胀 急性期患肢疼痛或压痛 慢性期皮肤色素沉着、溃烂 50%以上的下肢DVT病人物理检查正常,临床表现,内科学（第9版）,血浆D-二聚体 动脉

6、血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 核素V/Q显像 CTPA 磁共振MRPA 肺动脉造影(PAA),确诊手段,辅助检查,内科学（第9版）,诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声心动图，下肢深静脉超声检查 (高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE) 合理安排进一步检查确诊PTE V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找VTE的成因和危险因素求因,内科学（第9版）,内科学（第9版）,高危肺血栓栓塞症的诊断策略 （肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）,内科学（第9版）,非高危肺血栓栓塞症的诊断策略 （肺血栓栓塞症诊治

7、与预防指南2018）,内科学（第9版）,急性肺血栓栓塞的危险分层 （肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）,急性PTE的鉴别诊断,胸痛的鉴别 急性冠状综合征 主动脉夹层 呼吸困难的鉴别 支气管哮喘 肺炎、胸膜炎 晕厥的鉴别 休克的鉴别 肺血管腔内占位,内科学（第9版）,治疗,第六节,肺栓塞危险分层和治疗策略,急性高危 当机立断、准备溶栓、权衡风险 急性中危 抗凝在先、动态观察、密切监测 急性低危 规范抗凝、早期出院、规律随访,内科学（第9版）,急性PTE的治疗,一般处理 监测，镇静，通便，对症，抗感染 绝对卧床 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持：无创通气；勿做气管切开 血管活性药物：多巴酚丁胺，

8、去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法,内科学（第9版）,抗凝治疗,PTE与DVT的基础治疗手段 目 的： 防止血栓再形成和复发 药 物： 普通肝素，低分子肝素，华法林、新型抗凝药物 治疗时机：临床疑诊PTE时即开始使用 禁忌证 活动性出血 凝血功能障碍 未控制的严重高血压,内科学（第9版）,溶栓治疗,适应证 高危 中危 作 用 血液动力学和气体交换迅速改善 清除静脉血栓，减少复发 防止肺动脉高压的发生 减少不良体液反应对肺血管和气道的作用,内科学（第9版）,介入治疗 肺动脉导管吸栓碎栓术 腔静脉滤器植入术 阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生 手术治疗 急诊手术：血栓摘除术 CTEPH治疗:肺动脉血

9、栓内膜剥脱术,其他治疗方法,内科学（第9版）,预防,第七节,一般措施 药物预防 机械预防 预防策略的实施是降低VTE发病率的关键,VTE的预防,内科学（第9版）,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征 肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）共同称为静脉血栓栓塞症（VTE），发病率高，病死率高 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE(DVT和PTE)的危险因素，包括遗传性和获得性两类 PTE栓子的来源广泛，其中大部分来源于下肢深静脉 PTE症状缺乏特异性，临床上有时出现所谓“三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20的病人,内科学（第9版）,诊断PTE的关键是提高意识，其诊断策略包括疑诊、确诊、求因和危险分层。 根据血流动力学的改变，将急性肺血栓栓塞症分为高危（大面积）、中危（次大面积）、低危（非大面积）三种临床类型 急性