药理学-第27章-抗心绞痛药

1、第二十四章 抗心绞痛药 Antiangitic drugs,概述 心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的短暂的缺血与缺氧综合征。表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。,一般可分三种类型： 稳定型，多在劳累或激动时发病 不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。 变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作。,抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效： 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻抗；或减慢心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功

2、氧耗量。,抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。 冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。,药物分类：,（一）硝酸酯类 常用的药物有： 硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。 （二）受体阻断药 常用的药物有： 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 （三）钙拮抗药 常用的药物有： 维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。,硝酸酯类,本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。,硝酸甘油,戊四硝酯,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,硝酸甘油扩张

3、血管的机制：,硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。,一 硝酸甘油 Nitroglycerin （一）药理作用和机制：,1 .对血管的作用 能舒张全身静脉和动脉，但对静脉作用较强。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。从而降低心脏前后负荷，降低心室充盈度与室壁肌张力。 2.对心脏作用 无明显作用，但剂量过大可由降压而引起反射性心率加快。,抗心绞痛机制： 舒张容量血管，降低心脏前负荷。较大剂量舒张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力和氧耗。,选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。,

4、 能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下血液灌注量。,硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,血 流,非缺血区,缺血区,硝酸甘油,血 流,非缺血区,缺血区,（二）体内过程：硝酸甘油能舌下含服，静脉注射及皮肤贴剂应用，吸收好，作用快而维持时间较短。在肝脏代谢失活，经肾排泄。,（三）临床应用：对各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作。亦可治疗急性心梗和心衰。,（四）不良反应：由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。 连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受

5、性。,二 受体阻断药特点：,1.通过阻断受体，抑制心脏活动，明显降低心肌作功耗氧量。 2.增加缺血区和心内膜下的血液灌注量，是通过抑制心肌收缩力和减慢心率，使冠脉的灌注时间延长，灌流量增加。,3.临床主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗，可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对伴有高血压或心律失常者更为适用。 但不宜用于变异型心绞痛治疗。,三 钙拮抗药的特点：,1.通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功耗氧量；舒张冠脉输送血管，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显，能扩张外周血管降低心脏负荷。,2.可防止缺血心肌的钙超负荷而产生心肌保护作用。 3.临床用于各型心绞痛的治疗，对变异性心绞痛最为有效。 但硝苯地平不宜用于不稳定型治疗。,抗心绞痛药物的联合应用：,硝酸甘油与普萘洛尔： 1 能提高抗心绞痛的疗效，两药都有增加心肌供氧，并降低心肌耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。 2 能减少各自的应用剂量。 3 能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量, 能降低普萘洛尔所引起的左心室舒