潘雯瑾 危重病例讨论修改

1、,心、肾功能不全合并感染危重病例讨论,华山医院 老年科 潘雯瑾,患者，男性，91岁。 因“反复胸闷气急6月余，加重1天 ”入院。 患者6月余前出现胸闷、气急，考虑慢性心衰急性加重，予强心、利尿等对症治疗后改善。2月3日再次出现胸闷、气急伴血压下降，考虑急性心梗、心源性休克，予对症治疗后好转。患者本次入院当日再次出现胸闷、气急，考虑心功能不全急性加重，为进一步诊治收入院。,既往史,有冠心病史10余年，10 年前曾行冠状动脉支架植入术,植入支架7根。 有慢性房颤史多年。 有慢性肾功能不全史多年。 有2型糖尿病史30年，目前拜唐苹、胰岛素控制血糖。 有高血压病史数十年，长期服用科素亚、波依定控制血压

2、。 有十二指肠溃疡史；2017年12月曾出现上消化道出血，考虑食管溃疡史。,既往入院录,今年1月份 在家洗澡不慎烫伤双下肢，导致双下肢散在水泡，皮损伴渗出。1小时后患者出现气急加重，伴胸闷心慌来院就诊，考虑感染合并心衰。入院后予联邦他唑仙抗感染，利尿，欣康扩血管治疗，但病情时有反复。 1.26 患者感染加重，遵医嘱调整抗生素为美罗培南、甲强龙平喘抗炎治疗。 1.28 患者出现少尿，予托拉塞米利尿治疗，但效果不佳，肌酐进行性升高，出现多功能脏器衰竭。 1.30 起予以血透治疗。,既往入院录,2.3 出现胸闷、气急、血压下降，诊断为急性心肌梗死、心源性休克。予抗栓、稳定血压等治疗。 2.28 患者

3、行长期静脉导管植入术。 3.3 出现发热痰多，予美罗培南抗感染治疗后好转， 3.21 抗生调整为哌拉西林，左氧氟沙星，尿培养见白色念珠菌，予氟康唑抗真菌治疗，后症状好转，予出院。 4.11 因“胸闷气急伴咳嗽咳痰2月余”收入院，予抗感染、改善心功能治疗后好转出院。 5月 再次入院，入院后常规血透tiw，抗炎抗感染治疗。,目前诊断,冠心病 冠状动脉支架植入术后， 慢性心力衰竭 慢性肾功能不全 尿毒症期 心律失常 心房颤动 肺部感染 原发性高血压 2型糖尿病,抗感染，抗血小板，稳定斑块，扩血管，控制血糖，肾脏替代治疗原则 心电监护，吸氧，记录24h出入量，监测血压、心率、氧饱和度，监测血糖水平。

4、积极抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠、氟康唑 ） 抗血小板（泰嘉），稳定斑块（瑞舒伐他汀），扩血管（异乐定），改善心肌供血（曲美他嗪）。 控制血糖（门冬胰岛素30R） 肾脏替代治疗（维持血透）。 保护胃粘膜（泮托拉唑）及对症支持治疗（琥珀酸亚铁片、碳酸钙D3）,治疗原则,【血常规 8-21】：白细胞计数14.55*109/L，血红蛋白99G/L，血小板计数189*109/L，中性粒细胞65.6%。 【生化】白蛋白30g/L，尿素30.6mmol/l，肌酐473mol/L，尿酸0.51mmol/L，钾5mmol/l，钠145mmol/l，氯98mmol/l，钙2.09mmol/l，磷2.5mmol/l。

5、 【心肌标志物】proBNP35000pg/ml。 【末梢血糖】空腹1113mmol/l，餐后2h 1315mmol/l。,异常化验,目前主要护理问题,感染：与长期卧床、机体免疫差、留置导管相关。,01,02,03,误吸：与吞咽功能差、留置胃管相关,潜在的护理问题：下肢深静脉血栓形成风险，与长期卧床有关,01 针对感染采取的护理措施,预防控制肺部感染： 保证有效排痰：保持呼吸道通畅，保持适宜的温湿度。保持室内空气流通。观察痰液的色、质、量并记录。抬高床头3045。鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰。定时翻身拍背。遵嘱使用药物并观察药物疗效。床旁准备吸痰用具,必要时吸痰。,深静脉置管的护理 对留置中心静

6、脉导管的患者进行各种损伤时，要严格执行无菌操作。 经常检查穿刺点的皮肤有无红肿、脓性分泌物。肝素帽是否拧紧，发现松动或外渗应立即严格消毒导管后更换新肝素帽。 输完血液制品或营养液后须立即使用生理盐水冲管或更换输液器。 用生理盐水冲管时注意压力及速度，不可暴力冲管，以免损坏导管，造成患者疼痛、静脉炎或液体外渗等。冲管最好用510ml一次性注射器。 合理安排输入液体的顺序：用生理盐水间隔高渗性、高PH值及刺激性强的药物。,01 针对感染采取的护理措施,深静脉置管的护理 封管后，应避免置管的肢体受压，预防静脉压力增设导致血液返流，防止导管堵塞。 若患者出现不明原因的发热或冲管后出现烦燥、寒战等症状，

7、可能为导管内感染所致，须立即抽血培养，并报告医师。确诊为导管内感染者，应立即拔管。 输液完毕，生理盐水冲管，再用肝素液封管。,01 针对感染采取的护理措施,导尿管的护理 外固定导尿管及集尿袋应低于耻骨联合，翻身及外出过程中防止牵拉和滑脱，引流袋始终低于膀胱水平，避免接触地面。 观察尿流情况，检查衔接部位是否紧密，尿道口有无溢尿。尿袋的位置，尿管有无曲折、压迫、闭塞、脱出。 保持引流通畅，根据病情定时观察尿的颜色、性状，记录每小时尿量，结算12小时及24小时尿量。,01 针对感染采取的护理措施,导尿管的护理 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，

8、防止尿袋开放活塞接触未灭菌的集尿容器 ，预防感染。 保持外阴及床单元清洁，每天2次外阴清洗，定期更换尿管及尿袋，3天一次更换尿袋，14天更换导硅胶尿管。 尽可能减少导尿管与储尿袋接口的安装次数。因此在尿液清亮和无尿路感染时，避免冲洗膀胱，也减少尿路感染机会。,01 针对感染采取的护理措施,加强呼吸道的管理，协助翻身拍背。翻身前后彻底清除口腔，鼻腔分泌物。 进食时指导患者头稍高的侧卧位，或半卧位。侧卧位使呼吸道的分泌物易排出而减少误吸，半卧位节重力作用防止食物返流。给予糊状或冻状的食物再配适量的果汁和蔬菜滋。 口咽部存留大量的致病菌，易随误吸导致误吸性肺炎。高质量的口腔护理是减少误吸性肺炎的保证

9、。,02 针对误吸采取的护理措施,胃管的护理 妥善固定肠内营养管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。 每天输注前后，均以温开水冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。 保证营养液适合温度，一般调至38左右。 加强巡视及时识别并排除输液故障，保证肠内营养计划按时完成。太快容易发生腹胀、腹泻、恶心、呕吐、高血糖等，太慢则不能按计划完成输液量。 掌握营养泵的使用方法，按计划设置营养液输入量及速度。,02 针对误吸采取的护理措施,03 预防下肢深静脉血栓,何为下肢深静脉血栓(DVT）：是指血液在下肢深静脉内不正常的凝结形成血栓，阻塞管腔导致静脉回流障碍。血栓脱落可引起肺动脉栓塞等致死并发症。 预防措施 抬高患肢，防止

10、深静脉回流障碍，卧床期间要定时更换体位，每1-2h/次。 低脂饮食，宜清淡、忌辛辣刺激、肥腻；戒烟戒酒、控制血糖及血脂。 机械性预防措施： 国际梯度压力袜（GCS） 间歇式充气压力泵 抗凝药物预防：定时检测凝血四项，以防产生出血症状。,知识回顾,病因病机病理,心衰护理措施：,心功能级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动 心功能级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，可做轻体力工作和家务劳动。 心功能级：应卧床休息为主，但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动 心功能级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。可在床上做肢体被动运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。当病情好转后，鼓励病

11、人尽早作适量的活动，防止长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、褥疮的发生。,心衰护理措施：,休息与活动： 根据病人心功能分级决定活动量，尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。同时监测活动中有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等症状，如有不适应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。,心衰护理措施：,病情观察： 注意观察水肿的消长情况，每日测量体重，准确记录出入量。监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、肺啰音的变化以及血气分析和血氧饱和度等变化，根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式。保持大便通畅，必要时可使用缓泻剂。,心衰护理措施,输液的护理： 控制

12、输液量和速度，以防诱发急性肺水肿. 24h输液量应控制在1500ml以内为宜，并将输液速度控制在每分钟2030滴。 饮食护理： 给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食，注意补充营养，改善病人营养状况。少量多餐，避免过饱；限制水、钠摄入，限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。每日食盐摄入量少于5g，服利尿剂者可适当放宽。,心衰护理措施,用药护理： 使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关副作用的观察和预防。监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。 应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等副反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。,心衰护理措施,用药护理： 使用血管扩张剂的护理： 应用硝酸酯制剂应注意观察和预防副作用发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等，尤其是硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压；应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂时需预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等副作用的发生。,心衰护理措施,体位： 根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位， 如