中国心脏重症镇静镇痛专家共识

1、.,中国心脏重症镇静镇痛专家共识,.,镇痛镇静有无必要？,.,“又动了，再加个钉子！”,.,16.5%,1.7%,15.9%,1.2%,23%,1%,不良事件的发生率,.,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,.,护士镇痛镇静知识培训缺乏,陶然，陈莉群，吴俊梅，等.上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静 护理实践的现状调查.护理学杂志2012年12月第27卷第24期,上海14所三甲医院调查,57人,76人,4人,42.86%,57.14%,3.0%,镇痛镇静的现状,.,7,.,一、心脏重症的定义与镇静镇痛的目标人群 二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义 三、心脏重

2、症镇静镇痛患者的目标分层 四、心脏重症镇静镇痛的评估方法 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 六、常用心脏重症镇静镇痛方法与药物选择 七、常用药物对心血管系统的影响,中国心脏重症镇静镇痛专家共识,.,一、心脏重症的定义与心脏重症镇静镇痛的目标人群,心脏重症包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种介入手术后、心脏外科手术后集中看护。 综合重症患者：心功能好，外周脏器功能不全 心脏重症患者：大多外周脏器好，心功能不同程度受损 推荐意见1(b，C)：心脏重症患者心功能不同程度受损，镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复，但镇静镇痛药

3、物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。,.,二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义,（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； （2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆； （3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全； （4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。 推荐意见2（a，B）：成人心脏重症患者疼痛非常常见，女性较男性更明显，心脏重症患者应定期进行疼痛及烦躁评估，适当镇静镇痛治疗可改善患者预后,老年人易发生谵妄，应予以预防与治疗。,.,三、镇静镇

4、痛的目标分层,1.最小化镇静：患者可行指令性动作，认知与合作可能下降，呼吸功能与循环功能未受影响。 2.清醒镇静(中度镇静镇痛)：患者可完成指令性动作及对轻微触碰有反应。保护性通气功能存留，循环功能稳定。 3.深镇静：患者不能轻易被唤醒，对伤害性刺激有反应。自主呼吸不完全可能需要建立气道通气，循环功能通常保持稳定。 4.麻醉：各种刺激均不能唤醒患者，需建立机械通气，循环功能受到影响。,.,1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 3、面部表情疼痛量表 4、疼痛行为列表（Behaviora

5、l Pain Scale , BPS） 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),疼痛级别评估法,常用镇痛评估工具,.,1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛,常用镇痛评估工具,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准） 对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。,.,2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0 级： 无疼痛 I 级

6、（轻度）： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,常用镇痛评估工具,.,3、面部表情疼痛量表,常用镇痛评估工具,.,4、疼痛行为列表（BPS）,16,常用镇痛评估工具,总分：312分。3分代表无痛，分值越高疼痛越重，12分代表最强,.,5、重症监护疼痛观察工具(CPOT),李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期,常用镇痛评估工具,.

7、,李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志, 2012年8月第51卷第8期,常用镇痛评估工具,5、重症监护疼痛观察工具(CPOT),.,CPOT总分为010分，评分3分为判定疼痛的截止值,应该给予干预治疗。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,李青栋,万献尧,谷春梅

8、、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期,常用镇痛评估工具,.,常用镇静评估工具,Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) 客观镇静评分系统,.,躁动与镇静,常用镇静评估工具,.,1、Richmond镇静躁动评分（RASS）,RASS 镇静目标 + 1 - -2,常用镇静评估工具,.,RASS评估步骤,常用镇静评估工具,.,RASS 的特点,对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难记,常用镇静评估工具,.,2

9、、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS),常用镇静评估工具,.,浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS -2 1分，SAS 34分； 较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3-4分，SAS 2分； 当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS -5分，SAS 1分。,常用镇静评估工具,.,3、客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩力,常用镇静评估工具,.,BIS（脑电双频指数）,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0-1

10、00。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。,常用镇静评估工具,.,推荐意见3(a，B)：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁、谵妄的评估与监测。镇痛评分可靠与有效的为BPS与CPOT，镇静评分工具中质量和深度均可靠有效的是RASS与SAS评分。谵妄评分推荐采用CAM-ICU评估。,常用镇静评估工具,.,.,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,（一）心脏外科术后镇静 1常规短期镇静 2心脏外科术后延迟机械通气患者 （二）各种危及到生命的心脏功

11、能不全 1循环性休克 2心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗 3体外膜肺氧合(ECMO)镇静 4持续肾脏替代治疗亚低温全方位降低氧耗策略,.,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,（一）心脏外科术后镇静 1、常规短期镇静 推荐意见4(a，B)：镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施，可减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。 推荐意见5(b，C)：心脏外科术后可以按照镇静流程实施，低危患者采用半衰期短的药物更佳，高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别，镇静镇痛策略可以有所不同，达到目标即可。,.,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,心脏外科术后短期拔管镇静镇痛推荐流程图,.,五、心脏重症目标导向

12、的镇静镇痛策略,（一）心脏外科术后镇静 （2）心脏外科术后延迟机械通气患者 推荐意见6(b，B)：心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间，期间需要镇静的支持，长程镇静患者推荐使用半衰期长、对循环影响小的镇静镇痛药物组合。,.,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,（二）各种危及到生命的心脏功能不全 1、循环性休克,推荐意见7(b，B)：循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。,.,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,.,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,2、心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗 (1)镇静的目的与目标：防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步；预防癫痫

13、发作；镇静有利于治疗性低温的实施；一些证据显示对脑缺血可发挥神经保护作用； (2)镇静药物选择：MTH中镇静需要尽快实施，理想的药物应具备如下特征：如患者血流动力学稳定血压正常，镇静最佳药物为丙泊酚(代谢快且停药后可以很快进行神经系统检查)。 (3)镇静何时停止：降温过程中不推荐进行唤醒试验，考虑到突然升温时寒战的不利影响，推荐体温恢复正常后(体温36 )再停用镇静药物。,.,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,(4)心脏骤停后目前没有特殊工具监测镇静的深度，脑电图(EEG)、BIS、定量脑电图(qEEG)等可以作为预后的参考，不作为镇静是否充分的指标，神经系统的监测可以发现并发症(如癫痫)；

14、 (5)亚低温降温过程中可能发生寒战，与降温时体温丢失、外周血管收缩、汗毛立起、骨骼肌收缩产热有关。 (6)肌松药物应用：心脏骤停后患者很少应用肌松药物，往往都是优化MTH的治疗。 推荐意见8(a，B)：心脏骤停后联合亚低温治疗时降温的过程中推荐使用镇静并需很快实施，根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物。,.,心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,寒战镇静的控制策略,.,3、体外膜肺氧合(ECMO)镇静 (1)ECMO建立阶段：呼吸或循环衰竭需要ECMO时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物，建立ECMO镇静需要达到一定深度。 (2)ECMO维持阶段：治疗早期深度镇静，病

15、情缓解呼吸循环稳定基础上，可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。 (3)ECMO撤离阶段：大多病情趋于稳定，对持续镇静且深度的患者可直接拔管，对清醒患者拔除ECMO为有创操作，给予适当镇痛镇静。 推荐意见9(b，B)：严重心功能不全ECMO支持患者，建立阶段推荐深镇静有利于ECMO建立实施，维持阶段可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,.,4、持续肾脏替代治疗亚低温全方位降低氧耗策略 亚低温联合CRRT等一系列的全方位降低氧耗策略，可减轻心脏前负荷，减少心脏做功，使心肌充分休息，同时降低机体代谢率，最终使心功能改善，为严重心衰治疗开辟了新方法。

16、包括：充分镇静、呼吸机代替肺做功、CRRT代替肾脏做功并减少容量负荷对心脏的需求、亚低温。其中，镇静镇痛是重要的策略，可选用半衰期长的芬太尼咪达唑仑的联合，达到长程镇静的效果。 推荐意见10(b，C级)：严重心衰患者可以采用亚低温CRRT并联合充分镇静的全方位降低氧耗策略，使机体的代谢应激明显减少，减少心脏做功而康复。,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,.,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,理想镇静药应具备以下特点：起效快、剂量-效应可预测、半衰期短无蓄积、对呼吸循环系统抑制最小、代谢方式不依赖肝肾功能、抗焦虑与遗忘作用同样可预测、停药后能迅速恢复、价格低廉等。,.,1.苯二氮卓类药物：

17、(1)安定：单次给药起效快、苏醒快，可用于治疗急性躁动患者，半衰期长，反复用药可蓄积，故不适于持续镇静，常用剂量为0.020.10 mg/kg。 (2)咪唑安定：常用剂量负荷量15 mg，维持剂量15 mg/h。半衰期311 h，长期注射后可发生代谢性蓄积，经肝、肾代谢。 对于心血管系统的主要影响包括：血压：略下降，全身阻力轻度降低(体循环、肺循环)。心率：轻度增快。心脏指数轻度下降，左室充盈压轻度下降，心肌收缩力无影响，对循环的影响主要源于外周血管扩张，回心血量的减少，但时间短暂，低血容量患者更严重。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,2.丙泊酚： 半衰期注射后3060 min，起效迅

18、速，镇静深度呈剂量依赖，易于控制，其半衰期短，作用时间短，停药后迅速清醒，不易产生谵妄，主要经肝脏代谢。静脉注射时可出现暂时的剂量相关的循环和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故临床多采用持续缓慢静脉输注，即丙泊酚靶控输注，负荷剂量13 mg/kg，维持剂量0.34.0 mgkg1h1。 对于心血管系统的主要影响包括：(1)血压下降：心排血量、心脏指数、每搏指数、全身血管阻力减少、前后负荷均降低，收缩压一般下降20%30%，阻力减低；(2)血管扩张：机制为交感神经抑制、平滑肌细胞内钙移动影响；(3)心脏抑制：抑制交感神经，压力感受器反射减弱；(4)心率：可增加、减慢或不变。,六、心脏重

19、症镇静镇痛方法与药物选择,.,.,推荐意见11(a，B级)：心脏重症患者镇静治疗给药时，应用负荷量时宜减小剂量，以免导致血流动力学的波动。苯二氮类推荐作为常用的产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用药物，血流动力学稳定心脏重症患者推荐应用丙泊酚。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,1.吗啡、芬太尼： 常用剂量：吗啡15 mg/h，负荷量25 mg，芬太尼20100 g/h，负荷量50100 g。吗啡半衰期37 h，水溶性，较少蓄积，肝代谢，肾清除。芬太尼半衰期1.56.0 h，脂溶性，长期蓄积，肝代谢。 对于心血管系统的主要影响包括：(1)神经机制：降低交感张力，增强副交感，降低血压；(2)心

20、脏机制：心脏有阿片1受体，降低Ca2瞬间内流改变，外周后负荷减少。(3)组胺释放：激活交感-肾上腺素系统，激活肥大细胞，血浆组胺释放，终末小动脉释放，血压下降，仅仅吗啡有此作用。(4)血管机制：激活3受体，产生NO，血管扩张，血压下降，芬太尼较吗啡影响小。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,2.瑞芬太尼： 新型型阿片受体激动剂，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼组可显著缩短机械通气时间、启动撤机过程至成功拔管的时间，并有缩短住ICU时间的趋势，长时间应用也未发生药物蓄积。如在体外循环下冠状动脉搭桥术开胸前额外使用高剂量瑞芬太尼可以改善心肌损害，在ICU心外术后患者胸水排除的短期镇痛中有更加广

21、泛的应用。瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间，且止痛效果优于芬太尼，瑞芬太尼可降低肌钙蛋白水平。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,3.舒芬太尼： 舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性强，是芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片类药物，为纯受体激动药，其镇痛效能为芬太尼的510倍，同时呼吸抑制等不良反应远小于芬太尼。舒芬太尼能够提供较芬太尼、吗啡更优质的短期镇痛作用，心脏术后镇痛和肺活量恢复更快，应用于心脏手术后具有优点，清醒患者同样适用。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,4.布托啡诺： 阿片受体激动剂，受体激动-拮抗剂。布托啡诺主要通过激动阿片受体产生镇痛作用，同时可以减轻受体激

22、动剂所致的呼吸抑制、胃肠道抑制、免疫抑制、瘙痒和成瘾等不良反应。布托啡诺能够减少心肌梗死面积，通过作用于阿片受体以及ATP敏感性钾离子通道，能够减少心肌丙二醛(MDA)的生成，起到一定的心肌保护作用。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,推荐意见12(a, B)：心脏重症患者镇痛推荐使用吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼与布托啡诺，瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间，布托啡诺可减少强阿片类药物的不良反应，同时对心肌具有一定的保护作用。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,2受体激动剂:右美托咪啶 2受体激动剂右美托咪啶可发挥剂量依赖性镇静和抗焦虑(

23、脑和蓝斑核)、镇痛(脊髓和脊髓上部位)、减少血浆儿茶酚胺浓度、中枢性降压和减慢心率作用。常用剂量为0.21.5 gkg1h1，半衰期2 h，长期注射后无代谢性蓄积，经肝代谢。 对于心血管系统的主要影响包括：(1)减慢心率：2A周围神经末梢突触前膜，抑制去甲肾上腺素释放(主要机制)；(2)降低全身血管阻力，间接减低心肌收缩力、心排血量、血压，全身交感张力代偿性降低；(3)初期血压升高：一过性2B作用导致的外周血管收缩；(4)冠状动脉：直接收缩作用，交感神经张力的降低抵消了其血管收缩作用，心率减慢也减少其氧耗。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,推荐意见13(a，B)：心脏重症患者镇静镇痛选

24、择上推荐使用右美托咪啶，降低交感张力，发挥有益的适当降压与减慢心率作用，产生可唤醒的/合作的镇静状态，无呼吸抑制。心脏重症谵妄患者推荐使用。,六、心脏重症镇静镇痛方法与药物选择,.,七、常用药物对心血管系统的影响,推荐意见14(b，B)：心脏重症患者镇静镇痛实施过程中，应密切进行循环功能监测，考虑各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响，必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。,.,镇痛镇静的基本目标,患者安静合作，评分达目标 无循环波动 无躁动发生 个体化、最小化药物剂量,怎样做好镇痛镇静评分,.,早期充分镇痛是镇静的前提 尽可能在机械通气开始后的极短时间内使用右美托咪啶作为基础镇静药物

25、 严格以浅镇静为目标，早期开始进行规范的、反复镇静程度评估，调整镇静用药 避免或最小化使用苯二氮卓类 避免或减少深镇静的出现 于凯江，管向东，刘大为，等.早期目标导向镇静.重症医学-2015，人民卫生出版社，2015,305-310.,达到镇痛镇静基本目标的关键在于,怎样做好镇痛镇静评分,.,措施,选择合适 评估工具,去除干扰 评分因素,提高护士 依从性,确立镇痛镇静个体化目标,怎样做好镇痛镇静评分,.,选择合适的评估工具,个体化选择评估工具 主客观评分相结合并注意应用频次 镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.,怎样做好镇痛镇静评分,.,分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不