现行医疗保险制度利弊探析

1、现行医疗保险制度利弊探析 20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有 _的医疗保险制度。 1 中国医疗保险制度情况 我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，

2、我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此， _于1998年12月下发了 _关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发（1998）44号（以下称决定），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制

3、度。决定颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。 措施3 建立有 _的医疗保险制度 3.1 协调 _发展，科学规划，加强医疗保险制度的

4、宏观指导 医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合 _发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与 _发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现 _与医疗保险事业相互协调和可持续发展。 3.2 加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度 改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现

5、，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。 3.3 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提 _的发 展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。 3.4 开源与节流并举，重在节流 合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的医疗事故处理条例的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医

6、疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。 3.5 加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设 由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。 中国新型农村合作医疗制度利弊分析 中国新型农村合作医疗制度是一个在旧农村合作医疗制度逐渐退出后，旨在为解决占全国近2/3农村人口的医疗保

7、障问题而设计的新型制度。这一制度由政府主导，农民自愿参加，并由政府、集体和个人多方筹资，实行社会统筹与个人账户相结合,但以大病统筹为主的模式。据统计，从xx年7月试点开始到xx年年底，新型农村合作医疗试点范围扩大到1451个县（市、区），占全国总数的50.7，有4.1亿农民参加。这项制度的建立，在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民医疗负担，防止农民因病致贫、因病返贫等方面发挥越来越重要的作用。 根据财政部的计划，今年新型农村合作医疗制度的覆盖面要达到80%，明年要实现全部覆盖。因此，对新型农村合作医疗制度的运行状况以及利与弊进行实证研究，无疑具有十分重要的现实意义。 新型农村合作医疗制度的利弊

8、分析 辽宁省辽阳市农业人口102.91万，占全市总人口的56.5%。从xx年7月开始推行社会统筹与个人账户相结合的新型农村合作医疗制度。根据辽阳市 _的数据显示，截止到xx年5月末，共有79.77万农民参加了这一制度，参保率达到了77.51%。本次调查采用了随机抽样的方法，对辽阳市的5个乡镇进行了问卷调查（样本数200，回收率95%）和无结构访问（样本数50）。通过专业统计软件对问卷数据进行了统计分析，以及无结构访问的结果，我们可以大体了解新型农村合作医疗制度的运行状况以及优势与不足。 （一）新型农村合作医疗制度的好处 中国新型农村合作医疗制度是一种顺应形势，适合国情和经济发展状况的理性制度安

9、排，在为农村居民提供适度的医疗和卫生保障方面发挥了一定作用。从辽阳市的情况看，主要表现在： 1、新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托。在中国农村，随着旧农村合作医疗制度的逐渐退出，造成了农村人口看病贵和看病难等现实问题，甚至一些农民因此而致贫和返贫。这极大地影响了农民生活质量并严重制约了农村的经济发展。因此，农民迫切需要一种新型医疗保障制度，能够满足医疗和卫生保健的需要。从辽阳市的问卷调查来看，有94.79%的农民表示需要医疗保障；93.75%的农民愿意参加新型农村合作医疗制度；78.23%的农民认为新型合作医疗好处很多，可以及时看病并报销一些医疗费。新型农村合作医疗制度正是应农民对医疗保障的

10、迫切需要而产生，为农民的健康提供了一定的制度保障。这一制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，大病实现统筹，个人账户可以累积转存，解决了农民的医疗保障问题，增强了农民的自我保健和保障意识，极大地调动了农民的参保积极性，使得绝大多数农民愿意为自己的健康投保。 3、新型合作医疗管理和服务体系正在形成。中国新型农村合作医疗制度与旧合作医疗制度相比，统筹层次高，管理体制健全，各级财政补贴到位，并逐渐形成了一体化的管理和服务体系。以辽阳市为例，新型合作医疗制度以县为统筹单位，各乡村的缴费都要交由县经办机构统一管理，并按照统一模式建立了县协调委员会、县经办机构和监督机构，实行缴费、 筹款、核算、管理和服务

11、的一体化。一体化的管理和服务实现了新型农村合作医疗制度运行的科学化和规范化，有效地规避了制度运行的道德风险问题，提高了制度的安全性和效率。根据辽阳市三个乡镇的无结构访问调查，绝大多数农民对新型合作医疗制度的管理与服务体系比较满意，只有个别农民认为服务需要改进。 （二）新型农村合作医疗制度的不足 中国新型农村合作医疗制度从xx年开始试点到现在，还不到4年的时间，从制度设计到运行还存在一些明显的缺陷和不足。主要表现在： 1、制度推进与宣传不到位影响了农民的参保。中国新型农村合作医疗制度的推进存在着宣传不到位、行政强制摊派等问题。前者导致农民对这一新型制度缺乏了解而不愿参保，后者体现了地方政府为获得

12、上级财政补贴和政绩，粗暴地强制农民参保，这两个问题都影响了农民对新型合作医疗制度的正确认识。从辽阳市问卷调查的情况看，6.25%不愿意参加新型合作医疗的农民中有超过1/3是因为对制度不了解。这一方面是因为农民文化程度低造成的，所有调查对象的平均受教育年限只有7.6年，他们对新型合作医疗制度中有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。另一方面是因为宣传内容不够详细，存在着药品范围、诊疗项目范围、经办程序不明确等问题。在调查中发现，有35.42%的农民不了解药品范围和诊疗项目范围，有40.63%的农民不知道大病住院治疗的补偿标准。另外，有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限

13、或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不满。这些问题都是管理、服务和宣传不到位造成的，直接影响了农民参保的积极性，甚至一些已参保的农民对制度的可信度下降并打算退保。 2、受益面狭窄导致可信度不足。中国新型农村合作医疗制度是一种社会统筹与个人账户相结合，但只对大病实行统筹的制度模式。个人账户由个人缴费，用于门诊和买药；社会统筹由各级财政出资，用于大病统筹治疗。从辽阳市的情况看，参保者在乡、县两级定点医疗机构门诊看病，根据政策规定，只能得到大约20%的医疗费减免，参保者到县级以上的定点医疗机构门诊就医则没有任何补偿。从中可见，新型合作医疗制度的受益人群主要是生大病住院治

14、疗的参保者。在实地调查中发现，调查对象中只有13.54%家庭的成员身体不好，近期内患过或正在患重大疾病。也就是说，农村人口生大病的概率并不是很大，大多数农民日常得的都是小病，一般都在门诊治疗，都是花自己所交的保险费，基本没有享受到国家的补贴。即使患大病住院治疗，由于受定点医疗机构和起付线的限制，受益人群也非常有限。另外，新型合作医疗的药品范围、诊疗项目范围等都比较小，也对受益面产生一定影响。问卷调查中，45.83%的农民认为药品范围比较小，48.25%的农民认为诊疗项目范围比较小。由此可见，新型合作医疗制度的受益面狭窄，导致制度的可信度不足。本次调查的6.25%不愿意参加的家庭中，有66.67

15、%认为制度没有用的就充分说明了这一点。关于农民愿意参加哪种合作医疗模式，75%以上的农民回答愿意参加门诊和住院都保险的制度。 3、农民缴费少难以保障日常医疗费支出。新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状况而有所不同，但大部分地区的缴费标准是每人每年10元。以辽阳市为例，以户为单位，每人每年缴费10元并存入个人账户，用以买药和门诊看病。从缴费水平看，即使一个五口之家，个人账户总额也只有50元，这些钱用来支付全家人一年买药和门诊看病是远远不够的。问卷调查结果表明：67.71%的家庭认为，新型合作医疗在一定程度上解决了看病问题，19.79%的家庭认为根本没有解决；64.59%的家庭认为个人

16、账户的钱不够支付看病，27.08%认为勉强够支付看病。由此可见，农民缴费少导致个人账户资金不足，难以满足基本医疗需求。因此，相当一部分参保者认为，没有从此制度中获益或者没有看到此制度的医疗保障作用。 4、政府的投入少导致保障水平低。在新型农村合作医疗制度中，除了农民向个人账户缴费外，各级财政对参保者每人每年补贴40元，进入社会统筹用于大病补偿。然而，从制 度运行的情况看，政府补贴不足导致保障水平很低。调查结果显示：92.71%的农民认为政府补贴不足，64.44%的农民认为大病补偿标准比例比较低。以辽阳灯塔市为例，xx年4月至12月住院人数为5913人，次均费用总额约为1781万元，社会统筹基金

17、的补偿额约为427万元。通过计算得到人均次均费用为3011.66元，按住院补偿标准计算得到人均医疗费补偿721.53元，由此可得到补偿比例约为24%。也就是说，如果不考虑起付线，住院或生大病治疗费用的76%要由农民自己负担。如果再加上日常生病买药和门诊费用，农民的医疗和卫生保健的经济负担依然十分沉重。同时，由于县、乡两级定点医疗机构的医疗条件差、设备老化，医护人员的技术水平低，部分大病患者不敢到这些医疗机构就医，只能越级到市或省定点医疗机构就诊和治疗。因为此制度中的大病补偿不是病种补偿，而以医疗机构级别来确定补偿标准，同时设有起付线和较低的封顶线，即医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿，

18、并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿。因此，就医的医疗机构级别越高，补偿就越少；同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用，这样农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微。有些病种（如癫痫病）在定点的医疗机构没有相应的治疗科室甚至不在所保的范围内，只能到非定点的专业医疗机构就诊，这样就得不到补偿，医疗费用全部由农民自己承担。由此，不难看出，由于政府投入少导致受益面窄和保障水平低，使新型农村合作医疗制度的作用发挥得相当有限。 相关政策建议 中国推行新型农村合作医疗制度并不断扩大覆盖范围，不仅是建立社会主义和谐社会的根本要求，而且也是实现城乡居民共同享有经济发展成果的重要途径。因此，要认真研究和解决现行制度

19、中存在的各种问题，既要逐步扩大覆盖范围，也要不断提高制度运行的效率，切实为广大农民提供有效的医疗和卫生保障。为此，根据对辽阳市的典型调查分析，应该在推进新型合作医疗制度建设中采取以下一些措施： 一是加大宣传力度，扩大覆盖面和受益面。现在中国还有近一半的农业人口没有被纳入到新型合作医疗制度中，他们没有任何医疗保障，完全自费看病。因此，政府应该加快新型合作医疗制度的扩面工作，使其覆盖全部农村人口。对于宣传不到位，信息不对称等影响农民参保问题，应该加大农村基层单位的宣传力度，通过各种行之有效的宣传方式，如利用电视报纸等媒体、社区宣传栏等，扩大制度的影响。同时，要安排专业人员负责医疗术语、政策规定和经

20、办流程的宣传讲解工作，增进农民对新型合作医疗制度的了解，尤其是要让农民了解参保的受益状况，引导和鼓励农民参保，提高农民的参保积极性和自觉性。 人大代表和专家提出卫生部门管新农合有独到优势 社会保险法草案正在全国人大常委会热议。该草案对基本医疗保险作了专章规定，明确基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。草案提出，省级政府可根据实际情况，将城镇居民医保和新农合统一标准，合并实施。全国人大常委王陇德认为，社会保险立法很有必要，但草案有关医疗保险的内容没有充分考虑医疗保险的特殊性，以及我国三项医保制度筹资方式、管理模式不同的现状。如果强行将城镇医保和新农合统一，可能

21、对蓬勃发展的新农合制度造成冲击。 医保城乡统筹不等于统一 据了解，相比一审草案，此次二审的社会保险法草案文稿在结构和内容上都有很大变动，由原来的63条增加到91条。特别是有关基本医疗保险部分的条款和规定变动很大。王陇德认为，草案关于社会保险费征缴、管理经办及基金管理等一系列法律条文，没有充分考虑基本医疗保险的复杂性及我国医疗保障体系发展的现状，尤其是与新农合目前的制度建设不一致。一旦通过施行，会对现有新农合制度造成冲击。 王陇德认为，尽管基本医疗保险是社会保险的重要组成部分，但医疗保险与其他社会保险存在明显差别。除了主体结构和管理模式不同外，两者建立的原则也有根本差异。医疗保 险基金管理遵循现

22、收现付制的原则，旨在保障当期参保（参合）对象最大限度受益，减轻医疗费用负担。而其他社会保险基金属于积累制，主要关注基金的保值增值和收支平衡。此外，就我国而言，大部分医疗保险属于参保者自愿参加，而其他社会保险则属于强制性参加。医疗保险的特殊性决定了在社会保险立法中，不能对医疗保险和其他社会保险在筹资、支付、监管等方面作统一的规定和要求。 王陇德说，我国区域间、城乡间 _发展极不平衡，城乡居民的医疗需求和医疗消费水平差异很大。xx年，城镇居民人均可支配收入是13786元，农村居民则是4140元；城镇居民人均医疗消费支出是621元，农村居民则仅为191元。换句话说，得了同样的病，一个城里人的花费是农

23、民的好几倍。在这样的背景下，如果将城镇居民医保和新农合统一标准，合并实施，会带来“穷帮富”的结果，造成城镇居民侵占农民利益，产生极大的不公平。城乡统筹绝不是统一，特别是在医疗保障制度建设上。 考虑到医疗保险的特殊性及我国医疗保障制度尚需完善的现状，王陇德建议，社会保险立法应将医疗保险从其他社会保险中分离出来，授权由 _单独研究制定条例，待医保制度逐步完善后，再上升到法律层面。 医保和医疗服务统筹是大势所趋 社保立法有关基本医疗保险的争议，让更多的人认识到医疗保险管理体制的重要性。全国人大常委、经济学家辜胜阻在审议草案时提出，在构建全民医保体系的改革背景下，由谁来管理基本医疗保险值得思考。 据悉

24、，目前我国城镇职工和居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由卫生部管理。两者的筹资方式、管理经办及基金管理模式均不相同。早在今年年初全国“两会”期间，医保制度“各自为政”的现状就引起不少全国人大代表的关注。姚媛贞、王志英等代表提出，三项医疗保障制度分别由卫生部门、劳动保障部门经办，与此相关的医疗救助制度由 _门管理，几项制度职能相近，各自为政。尤其对市辖区的农民和郊县乡镇的失地农民，新农合制度和城镇居民医保相互交叉，其个人缴费标准、保偿范围、报销比例、药品目录等政策不同，不利于城乡统筹发展，不利于有限的医疗保障资源有效整合利用。他们建议，将目前由卫生部门管理的新农合制度，社保部门管理的城镇

25、职工医疗保险、城镇居民医疗保险制度整合起来，建立城乡统一的医疗保险制度，在卫生部内设臵医疗保险局，省、自治区、直辖市卫生行政部门内设医疗保险局，市、县卫生局下设医疗保险科（股），统筹管理城乡居民医疗保险。 卫生部新农合研究中心日前完成的一项研究为上述建议提供了依据。该中心对全球127个国家（地区）社会保障制度及其管理体制的研究表明，建立了法定医疗保障制度的112个国家（地区）中，有69.6%将医疗保障制度与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理。采取这种做法的国家（地区）所占比例，在人类发展指数中等国家（地区）、人类发展指数较高国家（地区）、经合组织和七国集团中分别为67.4%、72.7%、86.7

26、%和100%。这表明，多数国家（地区）都将医疗保障制度与医疗卫生服务统筹管理，并且经济社会发展水平越高、社会保障制度管理越规范的国家（地区），越倾向于采取这种管理体制。 该研究建议，社会保障制度内容复杂，各项制度之间存在诸多差异，在设计管理体制时应充分考虑各项制度的特点，宜统则统，宜分则分，科学设计不同制度的管理体制。多数国家（地区）选择医疗保障和医疗服务管理职能由相同部门综合管理的实践证明，对医疗保障和医疗服务统筹管理，能达到两个体系相互协调、共同发展、高效管理的目的。 探索适合国情的医保管理模式 “新农合取得的成效有目共睹。”卫生部卫生经济研究所研究员应亚珍说。与城镇职工医保相比，新农合用

27、较低的筹资水平实现了相对较高的受益水平。两者筹资水平相距20倍之多，而补偿受益水平只相差1倍左右，说明新农合的基金使用效率较高。有研究显示，新 农合经办机构每名工作人员管理的人数是城镇职工医疗保险管理中心的23.5倍。从人均启动成本和人均运行成本看，城镇职工医疗保险管理中心分别是新农合经办机构的3.8倍和5倍。 应亚珍认为，新农合之所以能取得良好绩效，除了各级政府高度重视、精心组织和大力推进之外，由卫生行政部门管理新农合这种模式是非常关键的原因。 应亚珍分析认为，卫生行政部门在医疗保障管理上具有独到优势。卫生部门能充分掌握卫生资源配臵现状与群众的医疗服务需求信息，可以统筹卫生资源配臵与医疗服务

28、提供，一方面最大限度满足群众的医疗服务需求；另一方面通过补偿方案设计，拉开不同级别医疗机构间的补偿水平，合理引导病人流向，实现基本医疗服务的下沉，提高卫生资源的使用效率，节约医药费用。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性，能实现有效的专业监管。以新农合为例，卫生部门能有效判断医药费用增长是否合理，结合对定点医疗机构的综合考评，促使医疗服务供方行为的规范化和费用的合理增长。而医药费用的合理控制是实现新农合基金安全、有效运行的核心环节。 应亚珍说，卫生部门能结合卫生工作的总目标管理医疗保障。卫生部门把农民的医疗服务利用和健康改善作为管理导向，坚持参合农民最大限度受益的原则，在确保基金安全的前提下，与财政部

29、门协调配合，既防止基金超支，又避免结存过多，有效实现了基金的合理使用。更重要的是，卫生部门在新农合管理中非常注重绩效管理和公众监督。目前，管理部门已建立了一套绩效考评指标体系。各地新农合运行情况通过定期统计信息报表，让各级管理部门掌握运行变化情况，向公众公布运行绩效。这种运行信息的高度透明化，表现出卫生部门尽最大努力管理新农合，并愿意接受各方监督的管理理念。 应亚珍认为，随着经济社会发展，医疗保险制度如何实现城乡一体化，由什么部门管理始终是“绕不过去的坎”。“结合当前由不同部门管理医保的现状，我们不妨以是否有利于实现公众利益最大化为判断标准，对不同的管理模式多加比较，以选择恰当的管理模式。”

30、二是要适时适度提高农民个人的缴费额度，提高待遇水平。随着农村经济的发展以及政府惠农政策的实施，农民的收入正稳步增加。以现在的收入水平，农民承担每人每年10元的保险费是没有问题的，并且还有一定的提升空间。根据对辽阳市农村所作的问卷调查，90%的家庭认为能够承担20元的缴费水平，65%的家庭认为能够承担30元的缴费水平。另外，通过对2000年到xx年辽阳市农村居民家庭平均年收入、日常生活支出、个人缴费等数据的比较分析，每人每年10元缴费占农民人均年纯收入的比重最多仅约为0.34%。由此可见，农民缴费的适当增加是可行的，并不会给农民的生活带来很大的负担。与此同时，在个人缴费的基础上，应该建立新型合作

31、医疗的激励机制。例如，把政府补贴按一定比例存入个人账户，让农民知道只有参加合作医疗才能得到补助，而且得到的钱要比自己交纳的费用多，这笔钱将记在他的个人账户名下，别人不能私自使用。这样可以在一定程度上提高患病买药和门诊治疗的待遇水平，使农民直接受益，新型合作医疗制度的医疗保障作用方能得到有效发挥。 三是增加政府的投入，提升保障水平。各级政府即是新型合作医疗的主导者，也是最后的责任者。农村医疗保障水平的高低，很大程度上取决于政府公共投入的力度。从辽阳地区的情况看，县级财政的压力大，而国家和省级政府的财政相对比较宽松。因此，应该从实际出发，适当加大国家和省级政府的财政补贴力度。目前国家对农村医疗保障

32、的投入主要是对参保农民的补贴。假设按xx年底参保农民4.1亿人，每人每年补偿40元计算，共需164亿元，这只约占xx年国民生产总值的0.08%，国家财政收入的0.4%。因此，按照现在的经济发展水平，政府有能力增加对新型农村合作医疗制度的补贴。如果能够适当增加政府的财政补贴，就可以提高大病统筹的补偿比例，扩大补偿范围，降低起付线和提高封顶线，同时还可以建立新型合作医疗的激励机制，使参保农民得到更有效的医疗和卫生保障。只有这 我国医疗保障制度的改革以及现行医疗保障制度中存在的层级化特征包括不同医疗计划的政策架构层级化差异、医疗机构以及地域之间的费用和不同发展水平的层级化。本文首先 _传统和现时的医

33、疗保障制度进行逻辑解构，其次分析了医疗保障层级化特征概念，最后阐释了中国医疗保障制度层级化特征的主要表现。 一、解构中国医疗保障制度 中国的合作医疗曾经被世界银行和世界卫生组织称为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，当时的医疗工作重心在于预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，对医疗卫生资源配置格局进行大调整，政府大力开展公共医疗卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，结合中西药物进行均衡治疗，多方采用低成本的医疗技术，注重医疗保障在不同地区的公平性，取得了较好的 _效益，在经济条件有限的条件下，有力的促进人民健康水平的提高，主要反映在人口预期寿命、婴儿死亡率等方面。尤其是农村地区的“三

34、件法宝”带来的效果享誉世界。 传统医疗保障体系主要包括公费医疗、劳保医疗以及合作医疗，在国民经济不够发达的情况下解决了机会公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低，存在着诸多的问题。改革开放后，随着经济体制的转轨、医疗技术的进步、人民生活水平的提高，三大医疗保障体系的内容、运作机制和服务性质也相应发生了巨大的变化。社会医疗保险规则的制定和制度实施，逐渐取代了原先计划经济体制下的传统医保制度，在政策架构和制度逻辑方面，开始悖于传统意义上的公平性。在不公平的政治隐喻下，利益格局得不到合理的整合，既有利益群体的福利刚性和失利群体的福利不足形成了鲜明的反差，这与政策的精英建构和强势话

35、语权非均衡性占优与关，而基础是在于财政支出的偏向性与分配规则的非民生导向。 二、医疗保障制度层级化 由以上的分析可以引申出医疗保障层级化的概念，这本是管理学和政治学中的一个概念，但在医疗保障的语境下，可以理解为在医疗保障制度的构成中，在不同的逻辑关系下，所涉及的利益双方相对不稳定的秩序结构。笔者理解为，这是一个相对的比较概念，既可以在宏观横向上加以作比，也可以在纵向微观上形成比较，简言之，即是在宏观横向的背景下，作出纵向微观的具体剖析，与扁平化相反，它更强调的是一种垂直分层，是一种等级纵向结构。 三、中国医疗保障制度层级化现状分析 第一，中国医疗保障制度中各种不同医疗计划的层级化。即，各类保险

36、计划下分散化的医疗卫生服务提供呈现出的碎片化发展状态。户籍制度形塑的城乡分隔的二元经济制度，禁锢了公民的身份，医疗保障也以这种约定俗成的制度歧视为覆盖准则，再加上城乡经济发展的不平衡性、不同 _的经济收入状况的差异，导致了 _医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重的 _。保险计划的这种层级化，主要反映在，国有企业职工与城镇其它人员以及广大农村地区的弱势群体之间的医疗保障待遇的差异化，城乡之间、企业与机关事业单位之间、不同所有制企业以及不同就业形式人员之间的医疗保障待遇和补充差异。卫生资源的浪费表现为卫生资源配置的不合理。国有垄断企业公费医疗开支巨大，能够较好的保障该保险计划内的

37、参保者的医疗利益，城镇企业职工医疗保障统筹层次低、转移接续程序未机制化、参保激励不够，参保者异地就医需求不能得以及时满足，不同统筹地区医疗保险政策差异大，异地就医报销困难。虽然由于新农保的实施，广大农村地区的医疗保障覆盖率达到93%，但是存在着诸多的体制性缺陷，如筹资水平较低、政府补贴不到位、报销比例少、医疗卫生资源的稀缺。根据第四次国家卫生服务调查，在病人住院医疗费用支付方式方面，城市全自费占22.2%，农村全自费的占19.7%，而在不同社会医疗保险患者未就诊比例中，参加新农合人数中未就诊比例为37.9% ，未参加未就诊比例为40%。 总而言之，基本医疗保险制度的设计在实际上将大部分穷人的医

38、疗保障水平只仅仅限制在发生频率高、损失费用相对较小的医疗服务上，而将穷人可能面临的与大病风险相关的大额医疗费用排除在保障之外。穷人对医疗服务的利用不足与富人的过度利用正是基本医疗保险制度的内在弊端之一，而且，这些弱势群体往往是那些本身还没有被基本医疗保险制度所覆盖的群体。 第二，医疗机构层级化与较差的医疗可及性。我国医疗机构分为公立医院和非公立医院，公立医院原则上不以营利为目的，为公众提供在经济可承受范围内的医疗服务，但是在医疗体制产业化的浪潮推动下以及政府的公共性流失影响下，现如今，公立医院已明显成为有着利润诉求的垄断性“企业集团”，它固化了以药养医、医药不分的运作模式，在利益驱动之下，掩饰

39、理性经济人的真实身份，这种制度逻辑悖论，源自发改委、卫生部门等实际定价机制管理部门对隐性收入的刚性需求和产业链中错综复杂的各个环节的二次均衡博弈。而且，公立医院往往集中在大城市这种经济比较发达的地带，往往是稀缺的优质医疗资源的代名词；不断膨胀的医疗需求与有限的医疗供给之间形成的鲜明落差，更强化了公立医院的这种绝对利益导向角色，在利益诱导需求的激励下，公众的话语权和信息弱势与公立医院强大的谈判能力和医生的信息权威优势引起的非对称性关系成为一个既定事实。对于非公立医院，国家依出台了鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策意见，意图推进形成多元化办医格局，但是在当前社会背景下，这样的改革尝试，不能寄予太

40、高的期望，因为公立医院的地位不可撼动以及非公立医院相关立法机制的欠缺极有可能会导致此类改革胎死腹中。我国“看病难，看病贵”问题的历史渊源就在于此。 由于医疗卫生资源向大城市积聚、卫生费用的高昂、家庭经济贫困，导致了医疗保障的不可及性加剧。首先在于医疗保障的覆盖范围，据调查，除职工医保、公费医保、居民医保和其他类型的医疗保障之外，城市地区未参加社会医疗保险的比例为28.1%，农村地区未参保率为7.5%。其次为调查家庭到最近医疗点的距离及时间，城镇地区具有较高的可及性，城市到医疗点距离构成不足一公里的占83.5%，五公里及以上占0.5%，城市去医疗点花费时间十分钟及以内的占80.2% ，30分钟以

41、上占0.7%，反观农村，农村到医疗点距离构成不足一公里占58% ，五公里及以上占6.3%，农村去医疗点花费时间十分钟及以内占65.6% ，30分钟以上占5.7%，这两项指标农村都远远落后于城市，考虑到不同地区之间的地形差异、交通便利程度和医疗设施的便捷性等实际情况，医疗可及性有着不同的解释。第三是经济、费用问题与可及性。我国农民未就诊比例占37.8%，其中表示经济困难的占21.0%，就诊太贵的占 7.8%，而其他原因占33.9%，这很大比例也是涉及到费用的因素。居民未就诊比例37.3%，经济困难的占15.5%，就诊太贵的占7.8%，其他原因占40.7%；在两周患病未治疗原因构成方面，城市居民表示经济困难的占23.2%，农民表示经济困难的占30.6%；在需住院病人未住院原因构成中，城市居民经济困难占比67.5%，农民经济困难占比为71.4%；在卫生系统的反应性及居民满意