妇产科学（56）.ppt

1、第 五 章 正 常 分 娩,第一节 分 娩 动 因 （一）机械行刺激 （二）子宫功能性改变 （三）胎儿成熟 第二节 影响分娩的因素 一、产力 （一）宫缩力 节律性、对称性和极性、缩复作用 （二）腹肌及膈肌收缩力 （三）肛提肌收缩力,二、产道 分骨产道和软产道 （一）骨产道 1、入口平面 前耻联上缘、侧髂耻缘、后骶 岬上缘。呈横椭圆形。 （1）入口前后径（真结合径）：耻联上中点至 骶岬前缘中点。均值11cm。 （2）入口横径：两髂耻缘最大距离。均值 13cm。 （3）入口斜径：左（右）骶髂关节至右（左） 髂耻隆突间为左（右）斜径。均值12.75cm。,2、中骨盆平面 前为耻联下，侧为坐骨棘，后为

2、骶 骨下端。为骨盆最小平面。 （1）中骨盆横径：坐骨棘间径均值10cm。重要径线。 （2）中骨盆前后径：耻联下至骶骨下端。均值 11.5cm。 3、出口平面 为两个不同平面的三角形。 （1）出口前后径：耻联下至骶尾关节间距离。均值 11.5cm。 （2）出口横径：坐骨结节间径均值9cm。重要径线。 （3）出口前矢状径：耻联下至坐骨结节间距离。均值 6cm。 （4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间距离。均 值8.5cm。,4、骨盆轴与骨盆倾斜度 （1）骨盆轴：上段向后下、中段向下、下段 向下前。 （2）骨盆倾斜度：60 （二）软产道 1、子宫下段的形成：非孕时的子宫峡部1cm至 临产后拉长至7

3、10cm。由于缩复作用形成生理 收缩环（在脐下方）。 2、宫颈管消失及宫口扩张 3、阴道、骨盆底及会阴的变化,三、胎儿 （一）胎头各径线及囟门 胎头为胎儿最大、最难过 骨产道。 1、胎头径线 （1）双顶径：两顶骨隆突间距离。均值9.3cm。 （2）枕额径（衔接）：均值11.3cm。 （3）枕下前囟径：均值9.5cm。 （4）枕颏径：均值13.3cm。 2、颅骨及囟门 （1）颅缝：矢状缝、额缝、冠状缝、人字缝、颞缝。 （2）囟门：前（菱形）、后（三角形）囟门。 （二）胎位及胎儿畸形,四、精神心理状态 分娩是压力源,负面信息、疼痛、担心胎儿的安危、人地生疏等,情绪紧张、处于焦虑、 不安、恐惧,1、

4、机体变化：心率加快、呼吸促、肺内气体交换不足宫 缩乏力、产程延长，产妇体力消耗过多。 2、神经内分泌变化：交感神经兴奋释放儿茶酚胺、血压 胎儿窘迫。,第三节 枕先露分娩机制,分娩机制 胎先露为适应骨盆各平面的形态，被动进行一系 列适应性旋转，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前为例： 1、衔接：双顶径入盆，露骨最低点接近或达坐骨棘水平。经 产妇多临产后、部分初产妇预产期前12周衔接；若初产妇临产 后未衔接，注意有无头盆不称。 2、下降：贯穿分娩全程。临床以头下降速度未判断产程进展 的重要标志。 3、俯屈：颏贴胸，以最小径线下降。 4、内旋转：头向前（逆时针）45。第一程末完成（意 义）。 5、

5、仰伸：胎枕以母耻骨弓为支点，依次娩出顶、额、鼻、 口、颏。肩径沿左斜径入盆。 6、复位及外旋转：胎枕向左转45复位；前肩向前（顺时 针） 45，使之在母耻骨弓下娩出前、后肩。 7、胎身娩出。,第四节 分娩及其临床经过 一、临产先兆 1、胎儿下降感 轻松感 2、假临产 3、见红：分娩发动前2448小时内，是分娩 即开始的比较可靠的征象。 二、临产诊断 1、规律渐强的宫缩 2、进行性宫颈管消失 3、宫口扩张 4、胎先露下降,肛查或阴检确定,观察、触诊或进行胎儿电子监护,观察、触诊或进行胎儿电子监护,三、总产程及产程分期 第一产程（潜伏期、活跃期） 第二产程 第三产程,注意：概念、 约需 时间。,四

6、、各产程的临床经过及监护与处理 （一）第一产程 1、临床表现 （1）规律宫缩： （2）宫口扩张 （3）胎头下降 （4）胎膜破裂：多发生于宫口近开全。,2、产程监护及处理 （1）一般监护：精神安慰；测血压；饮食； 活动与休息；两便：排尿1次/ 24小时，对排尿困难 者，诱导排尿失败后行导尿术。现不提倡灌肠。若灌肠， 初产妇宫口5cm且无病理情况者。 （2）宫缩的监护：最简单方法是检查者用手掌放在产 妇腹壁上，感觉宫缩持续及间歇时间、强度，并记录。或 观察胎监测描记的宫缩曲线。 （3）胎心监护：在宫缩间歇期听诊。潜伏期每12小 时1次，活跃期每1530分钟1次；或观察胎监的胎心曲线 及其与宫缩曲线

7、的关系。若胎心异常或胎监出现晚期减 速、变异减速，提示胎儿窘迫，即吸氧、左侧卧及找原 因处理。,（4）宫口扩张及胎头下降：可肛诊； 阴道检查。 （肛门检查应适时在宫缩时进行，次数不应过多。临产初 期检查1次/约4小时，经产妇或宫缩频者间隔时间应缩 短。阴道检查应在严密消毒后进行）确定其程度，并将结 果描记在产程图（见教材）中，分析宫口扩张曲线及胎头 下降曲线的显示是否正常，异常者即处理。 （5）胎膜破裂：即听胎心，观察羊水性状、颜色 及量，记录破膜时间。先露为胎头时羊水呈黄绿色混有胎 粪，提示胎儿窘迫，应即阴道检查准备。羊水清而胎头仍 浮动未入盆时需卧床，防止脐带脱垂。破膜12h后未分娩 者用

8、抗生素。,二、第二产程 1、临床表现 （1）宫缩增强：宫缩比第一产程强，间歇期缩短至仅 12分钟，持续时间延长至1分钟或以上。 （2）产妇屏气用力：产妇有排便感，不自主地向下屏 气用力。见会阴渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。 （3）胎儿下降及娩出：随着产程进展，出现胎头“拔 露”、“着冠”、仰伸，复位及外旋转后，双肩、躯体相继 娩出。,2、监护与处理 （1）重点监护：密切注意宫缩强度、胎头“拔露”、 “着冠”的出现；听胎心每15分钟 1次，必要时用胎监。若 初产妇第二产程已1小时30分钟或经产妇已30分钟胎儿未 娩出，应处理。指导屏气用力。准备接产。 （2）接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口3

9、cm且宫 缩好， 在产床进行外阴清洁与消毒。接产准备：物 品准备；接生者洗手、穿手术衣接产。 （3）接产：目的、要领。保护会阴；会阴切开 术；协助胎儿娩出。脐带绕颈的处理；新生儿处理：清理呼吸道、Apgar评分（1分钟、5分钟）,（三）第三产程 1、临床表现 胎娩出后数分钟，出现宫缩至胎盘剥离。 1、胎盘剥离征象：子宫变硬呈球形，宫底上升至脐 上。阴道口外露的脐带自行延长。阴道少量流血。 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上轻压子宫下段时，宫体上 升，外露脐带不回缩。 2、胎盘及胎膜娩出方式：胎盘以母面或子面排出。由 于胎盘剥离正常分娩的阴道流血量大多数在300ml内。,2、监护与处理 （1）产妇 1）

10、协助胎盘娩出：接产者忌在胎盘尚未完全剥离时 用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离 而出血或拉断脐带，甚至子宫内翻。当确认胎盘剥离征象 后，协助胎盘胎膜娩出，之后按摩子宫刺激其收缩。 2）检查胎盘胎膜：注意胎盘有无缺损，胎膜是否完 整，胎膜边缘有无血管断端，若异常须处理。,3）软产道：若有裂伤，缝合。 4）预防产后出血：遵医嘱对有产后出血史或宫缩乏力 的产妇：可在胎儿前肩娩出时静注麦角新碱，或缩宫 素加于25葡萄糖液静注。也可在胎儿娩出后即经脐静脉 快速注入生理盐水2Oml内加缩宫素lOU。促使胎盘迅速剥 离减少出血。胎儿娩出30分钟，胎盘未排出，但出血不 多，或胎盘未全剥离而出血

11、多，应报告医师。若胎盘娩 出后出血多时，经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角 新碱，并静脉滴注缩宫素。,2、新生儿 1）查对新生儿。 2）清理呼吸道：将新生儿置于新生儿红外线恒温台上，及时 用新生儿吸痰管清除其口腔及鼻腔的粘液和羊水，并抹干身上羊 。若已吸净液体仍无啼哭，可用手轻拍新生儿足底。 3)断脐：清理呼吸道后进行。结扎法： 胎儿娩出后12分钟 内断扎脐带。用75%乙醇消毒脐带根周围，在距脐带根0.5 cm处用 粗丝线结扎第一道，再在离脐带根11.5 cm处结扎第二道，每道 要扎紧，但不要造成脐带断裂。在第二道结扎外0.5cm处剪断，挤 净断面上的脐血，用20%高锰酸钾液烧灼脐带断面（不

12、能接触皮 肤），用纱布包好脐部，避免弄湿。“汽门芯橡皮圈”处理法（附 图）：将自行车用汽门芯小橡皮管剪成约2mm宽的小橡皮圈，穿 以丝线作牵拉用。操作时先将橡皮圈套在止血钳上，钳夹脐带，切 断后断面以，将皮圈拉绕过止血钳，抽除丝线，将消毒小纱布围垫 脐根部，用20%高锰酸钾液烧灼脐带断面后，用纱布包好脐部。,【附】“汽门芯皮圈勒脐带法”示意图 A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上丝线 b 小皮圈套于止血钳上准备钳夹脐带 c 将皮圈拉绕过止血钳套住脐带 d 被勒紧的脐带 e 盖上“脐带帽”后扎紧,4）Apgar氏评分：对新生儿出生后1分钟进行评分。若 7分以下在出生后5分钟再评分。 5）帮助母婴接触及进

13、行早吸吮：将新生儿抱给母亲进 行皮肤接触、眼对视等促进亲子间的互动，娩出后半小时 内进行第一次吸吮，以促进母乳喂养。 6）预防眼结膜炎：用0.5%金霉素眼膏涂眼, 或用 0.25%氯霉素或0.5新霉素或5%蛋白银溶液滴眼。,7）转入产后休养区前处理：将新生儿足印及母亲拇 指印印于新生儿病历上，系已标明新生儿性别、体重、 出生时间、母亲姓名和床号的手圈带及包被。并进行体 格检查，包括测体重、身长及头径，注意新生儿是否 成熟，与孕周数是否相符。检查头部：枕先露的胎 头，常发生变形。若胎头在骨盆内较长时间压迫，则见 头皮软组织局部水肿（产瘤），多在12天内自然消 退。检查囱门大小及紧张度。检查心、肺

14、、肝、脾及 四肢活动情况，注意有无损伤等。注意有无畸形，如 唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足内翻等。,第六章 正 常 产 褥,第一节 产褥期的母体变化,产褥期的概念 （一）生殖系统的变化 1、子宫 变化最大，子宫复旧含宫体及宫颈。 （1）宫体：肌细胞体积缩小及肌纤维缩复，产后1周缩 至约孕12周大小，产后10日，腹部扪不及宫底，6周至非 孕期大小。宫内膜功能层修复约需3周，胎盘附着处约需 6周。 （2）宫颈：产后1周，外形及内口复至未孕状态，4周 至完全恢复正常。宫颈外口“一”字型的已产式。,应用,应用,应用,2、阴道、外阴及盆底组织 产后阴道一般变较宽、 皱襞少。外阴轻度水肿23日自行消退，若有

15、伤口35 日愈合。盆底弹性减弱的肌肉及筋膜 （二）乳房的变化 泌乳（产乳汁及射乳）。 产后 开始泌乳 产后7天内的乳汁为初乳；产后714天的乳汁为过渡 乳；产后14天后的乳汁为成熟乳。,1、通过康复运动达近未孕状态。 2、撕裂严重且过早体力劳动者 可致阴道壁膨出甚至子宫脱垂。,胎盘生乳素及雌激素 呈高乳素水平,垂体泌乳素释放 吸吮 乳腺泡周围的肌上 皮细胞收缩喷乳 （三）全身的变化 1、血液及循环系统 红、白细胞、中性粒细胞及血小板数值增加；血沉3 4周降至正常。产后3日，特别24小时体循环量增1525 ，心负担重，23周恢复正常。血液处高凝状态，凝血 系统24周正常。,抑制下丘脑多巴胺、 其

16、他催乳激素抑制 因子,垂体释放缩宫素,2、内分泌系统 雌、孕激素1周正常。月经复潮及排 卵时间受哺乳影响，不哺乳者常于产后610周复经、均 约10周复排卵；哺乳者月经复潮推迟，均46个月复排 卵，晚恢复月经者首次经前多有排卵。 3、泌尿系统的变化 数日尿量多。易尿潴留。 4、消化系统及腹壁的变化 早期胃肠功能较差，易消 化不良和便秘。 妊娠纹变白色。腹壁松弛68周恢复。,指导计生!,（四）产褥期妇女的心理变化 1、依赖期 约为产后13天。产妇显得被动，依赖 性强，很多需要是通过别人来满足。注意力较多集中在个 人需要上。若妊娠与分娩经历正常、产后休息充足，产妇 能接受新生儿，则较快进入第二期。

17、2、依赖-独立期 约为产后314天。产妇开始 适应，渴望获得照顾婴儿的知识和技能。此期易产生产后 抑郁，具有内向型性格、保守和固执的产妇，其中部分可 发展致产褥期忧郁症，主要表现为： 情绪忧郁。对全部或多数活动明显缺乏兴趣或 愉悦。体重显著下降或增加。失眠或睡眠过度。精 神运动性兴奋或阻滞。疲劳或乏力。遇事皆感毫无意 义或自罪感。思维力减退或注意力溃散。反复出现死 亡想法。在产后2周内出现上述5点或以上症状，但需备 两点。,3、独立期 为产后2周1个月。产妇逐渐恢复自 己的正常角色和功能，接受婴儿，参与新家庭所发生的 变化。此期产妇及其丈夫会承受许多压力。,第二节 产褥期的临床表现,1、生命体

18、征 体温产后24小时内可稍高，但 38；脉略缓慢，约6070次/分，产后1周恢复；腹式 呼吸1416次/分；血压无明显变化。 2、子宫缩复与宫缩痛 子宫复旧胎盘出后，宫底脐 平或脐下1指，后日降12cm，10日降至盆腔。产后12 日出现（尤其哺乳时）宫缩痛 ，23日后消失，经产多 见。 3、褥汗：1周后好转。 4、恶露 血腥味无臭，总量约500ml，分：血性： 约3日；浆液性：约2周；白色：23周。,第三节 产褥期的处理 1、产后2小时内的处理 分娩后产妇在产房观察 2小时（为发生产后出血几率最高的时间）：需每1530 分钟测量血压、脉搏1次，并按压宫底排出宫腔内积血。 注意观察宫缩，宫底高度

19、，膀胱充盈度，阴道流血量。询 问产妇有无头晕、乏力等不适及有无肛门坠胀感，若产妇 诉说肛门坠胀感，应警惕阴道后壁血肿。在休养区观 察：观察产后2小时无异常者可回休养区休息。 2、观察子宫缩复及恶露：每日腹部检查宫底，了解 子宫缩复是否符合生理情况。宫缩痛可不处理。观察恶露 量、颜色、性质、气味，若量多、时间延长或有臭味可能 为宫缩不良或感染。,3、饮食与营养 4、排尿与排便 产后4小时不能自行排尿者，若诱导 排尿或注射甲硫酸新斯的明，失败后行导尿术。敦促产后 早期起床活动及多饮水、产后次日可做产后操。早期下床 活动，多吃蔬菜防便秘。便秘者应服轻泻剂或用开塞露、 肥皂水灌肠。 5、会阴处理 大小

20、便后清洗会阴，勤更换会阴垫。 取会阴健侧卧位。每天检查会阴伤口有无感染现象。水肿 者，用50%硫酸镁溶液或75%乙醇纱布外敷。若伤口愈合良 好，局部有硬结、肿胀与触痛时，于产后10天后用1/5000 高锰酸钾溶液20003000ml坐浴，12次/日。,6、乳房护理 1）一般护理 第一次哺乳前1次/日用温水毛巾擦洗乳头、乳晕 （乳头处如有痂垢用油脂浸软后再用温水洗净）。以后每 次哺乳前用温水毛巾擦洗干净，再轻按摩乳房，刺激泌乳 反射。 喂哺完后用温水毛巾擦洗干净，再挤出少许乳汁 涂乳头及乳晕上防皲裂。 每次哺乳时应让新生儿吸空乳汁（若未吸空，用 吸乳器吸出）。 每次喂哺应两侧乳房交替进行。 佩戴合适的棉质胸罩，避免过紧和过松。,2)乳头凹陷或平坦 伸展乳头练习：将两拇指平行放在乳头两侧，慢由 乳头向两侧外拉开，使乳头向外突出。随后将两拇指分别 放在乳头上、下侧，由乳头向上、下纵形拉开，2次/日， 重做5分钟。或做牵拉乳头练习：用一手托乳房，另一手 拇指和中、示指抓住乳头向外牵拉，2