第8章脑血管疾病.ppt

1、He, who loses money,loses much,He, who loses a friend,loses much more,He, who loses faith,loses all,Cerebrovascular Diseases,第八章 脑血管疾病,神经病学(第 6 版),新乡医学院第二附属医院 宋景贵教授,新乡医学院第二附属医院 宋景贵教授,概 述,脑血管疾病(CVD)是各种原因导致的急慢性脑 血管病变 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管事件。,概 念,CVD是神经系统常见病和多发病 死亡率约占所有疾病的10% 是目前人

2、类疾病三大死亡原因之一 50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 给社会和家庭带来沉重负担,流行病学,脑卒中年发病率109.7217/10万 患病率719745.6/10万 死亡率116141.8/10万 男:女=1.31.7:1 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,我国19861990年大规模人群调查资料,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5 脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,依据神经功能缺失持续时间 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑卒中,脑血管疾病分类,

3、依据病情严重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 静息性卒中(silent stroke),依据病理性质 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,1995年脑血管疾病分类( 简表),脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部) 脉络膜前动脉(纹状体海马外

4、侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节等) 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环) 大脑前动脉 大脑中动脉,主要分支,大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸,眶前动脉 眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉,主要分支,(1) 颈内动脉系统(前循环),左和右大脑前动脉-前交通动脉相连,大脑前动脉皮质支供应 大脑半球内侧面前3/4 额顶叶背侧面上1/4皮质和皮质下白质,深穿支供应 内囊前肢 部分膝部尾状核豆状核前部,大脑中动脉,主要分支,大脑半球背外侧2/3 额叶顶叶颞叶岛叶 内囊膝部和后肢前2/3 壳核苍白球尾状核,眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动

5、脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉,供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球后2/5(枕叶 梗死的数目越多,痴呆的发生率越高, 这说明梗死灶范围和数目是决定中风后痴呆发生的一个重要因素。这可能是多发病灶造成皮层下白质传导纤维损害与多处断裂,从而引起认知功能障碍。,关键部位梗死性痴呆 单个梗死灶累及与认知功能密切相关的部位所引起。 颞叶内侧枕叶 遗忘、视觉障碍等。 额叶内侧 淡漠和执行功能障碍。 丘脑和基底节 注意力缺乏、意志力丧失、精神 错乱等。,1 急性血管性痴呆,目前人们越来越关注梗死部位对中风后认知功能的影响。研究显示在血管性痴呆组中左侧皮层梗死面积比非痴呆组高8倍,而右侧皮

6、层梗塞在两组人群中类似。通过多元回归分析也表明左侧半球及左侧皮层下梗死可预测。这与日本学者病理研究发现的左侧优势半球梗死较右半球梗死更易发生痴呆相一致。优势半球及边缘结构的梗死有助于的诊断。,1 急性血管性痴呆,分水岭梗死性痴呆 由大脑前、中、后动脉交界区梗死灶所引起。多表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等。,出血性痴呆 脑实质或蛛网膜下腔出血后所引起。多见于丘脑出血。,2 亚急性或慢性血管性痴呆,皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger ） 隐匿起病，进行性病程，常伴明显的假性球麻痹、步态不稳、尿失禁和椎体束受损体征。,伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病

7、（CADASIL）遗传性血管病，晚期发展为血管性痴呆。,辅 助 检 查,检查认知与记忆功能：(1)简易精神状态检查表() (2)韦氏记忆量表()和临床记忆量表(),神经心理检查,检查生活或社会行为能力：(1)日常生活自理能力量表(ADL)(2)行为量表,多处梗死灶和脑萎缩,影 像 学 检 查,影 像 学 检 查,腔隙性梗死和白质疏松,痴呆的诊断是血管性痴呆诊断的基础，采用美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议（NINDS-AIREN）诊断标准。,诊 断,诊 断,2 有脑血管病的证据(临床证实有脑血管病所引起的局灶性体征,如偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等;影像学检查

8、如或证实有脑血管病的临床病理,如大血管梗死、重要部位的单个梗死、多发性脑梗死和腔隙性脑梗死、广泛的脑室周围白质病变、上述病变共存等)。,3 上述两种损害有明确的因果关系(在明确的卒中后3-6个月内出现痴呆;突然出现认知功能衰退,或波动样、阶梯样进行性认知功能损害)。,1 有痴呆(通过临床和神经心理学检查有充分证据表明符合痴呆的诊断标准;同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆)。,阿尔茨海默病（ Alzheimer disease，AD） 起病隐匿，进展缓慢，多无局灶性神经系统定位体征，影像表现为显著的脑皮层萎缩。 Pick病 起病较早，进行性痴呆早期表

9、现多是人格改变、社会行为障碍和语言功能受损，而记忆等认知功能障碍相对较晚，影像主要是额叶和（或）颞叶萎缩。 路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB） 三大核心症状：波动性的认知障碍、反复生动的视幻觉、椎体外系症状。神经系统检查无定位体征，影像学无梗死灶。,鉴 别 诊 断,血管性认知功能损害的专家共识中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.VD的治疗关键在于预防，而预防的关键在于早期识别和控制危险因素；血管性认知功能损害（VCI）具有重要的预防意义，因为引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的。,治 疗,1 原发性脑血管病危险因素的控制

10、和治疗,治 疗,2 认知症状的治疗 在美国批准上市治疗的药物均为胆碱酯酶抑制药。此类药物对痴呆病早期以及改善认知功能障碍有效。第一个经批准的现用于临床的为他克林。,2 认知症状的治疗 安理申是第二个经批准的一种可逆的、相对特异性乙酰胆碱酯酶抑制剂(),它可有效选择性抑制中枢神经系统中乙酰胆碱的降解,增加神经细胞突触间隙乙酰胆碱的浓度,改善患者的认知功能障碍,而很少产生外周不良反应。它较批准的第一个()有相似的疗效,但有明显的临床安全性和很好的耐受性。 安理申2/,其血药浓度在服用714时即可达到峰值,以后相对平稳,在体内经肝450酶代谢,清除慢,半衰期长,约3。,治 疗,2 认知症状的治疗 改善患者的生活自理能力,减轻痴呆程度。美国曾用5/安理申对患者进行了多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验,结果表明,服用12周即能出现显著的治疗效果,统计学分析有显著差异,临床耐受性好、安全性高,其主要临床不良反应为胆碱能兴奋性表现,可出现头晕、恶心、失眠、轻度腹泻或便秘等症状,可耐受,继续用药部分患者症状能消失,未发现肝毒不良反应及严重不良事件。,治 疗,艾斯能：效果与不良反应与安理申相似。,促进神经营养采用静脉插管和