(作业2)临床毕业实习监护室实习(自动保存的)课案

1、 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(一)姓名 陶紫嫣 性别女 年龄 4岁 床位号 2019 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 德清县武康镇开发区林溪街778号 入科时间2015.9.25 入院诊断 急性支气管肺炎 医疗费用支付方式：R医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科R儿科 入院方式：R步行扶行轮椅平车抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须R剪指甲不处理 资料来源：病人R 家属 其他入院介绍：R住院须知R对症宣教R饮食R环境设施R责任护士R责任医生R护士长其他生命体征：T口R耳腋 36.3 P 106 次/分HR 106 次/分R 30 次

2、/分 BP 114/74 mmHg SPO2 95 % 体重 16 Kg 身高 未测 cm 简要病情：患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。心理社会精神评估：平静/合作R是否 婚姻 否 文化水平 幼儿园 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 R部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否 R是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳 住院顾虑：R无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：R无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：R

3、口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：R良好 口差 与人交流：R良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮R 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：R无 口有 吸毒：R无 口有 过敏史：无R 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：R关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分24 BradenQ 评分28 ADL评分90 坠床/跌倒评分11 坠床/跌倒告知书R 疼痛：评分 0 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：R清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：R

4、无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：R无有 咽痛：R无有 咳嗽：无R有 咳痰：无R有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 R胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：R正常 尿频：无有 尿急：R无有 尿痛：R无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：R无 有消化系统：食欲: R正常不振增加 恶心：R无有 呕吐：R无有 腹胀：R无有 腹痛：R无有 腹泻：R无有( 次/日) 排便：R正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 R无有 牙龈肿痛 R无有 感觉：视力正常R 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常R 听力下降（左/

5、右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：R正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：R与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者：R父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 郑荪琳 上级护士 干园园 记录日期/时问 2015/9/25 16：37 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单(二)姓名 陈熙玥 性别 女 年龄 一岁三个月 床位号 2007 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址 不详 入科时间 2015/9/24 12：15 入院

6、诊断 急性肠炎 医疗费用支付方式：R医保自费联系人： 姓名 与患者关系 联系电话 患者类型：普通 产科R儿科 入院方式：步行扶行轮椅平车R抱入其他 卫生处置：沐浴更衣剃须R剪指甲不处理 资料来源：病人R 家属 其他入院介绍：R住院须知R对症宣教R饮食R环境设施R责任护士R责任医生护士长其他生命体征：T口R耳腋 36.4 P 136 次/分HR 136 次/分R 40 次/分 BP 102/72 mmHg SPO2 95 % 体重 12.5 Kg 身高 未测 cm 简要病情：患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠

7、佳。大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中。心理社会精神评估：平静/合作R是否 婚姻 否 文化水平 无 宗教信仰 无 对疾病认识：完全认识 部分认识 R不认识 是否接受医护计划健康指导：否 R是 部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 时而哭吵，时而安静 住院顾虑：R无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：R无 有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：R语言 口文字 口手势 表达与理解能力：R良好 口差 与人交流：R良好 口差吸烟：R不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）饮酒：不饮R 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：R无 口有 吸

8、毒：R无 口有 过敏史：无R 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 家属态度：R关心 不关心 过于关心 无人照顾 压疮：Braden评分24 BradenQ 评分28 ADL评分40 坠床/跌倒评分12 坠床/跌倒告知书R 疼痛：评0（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：R清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：R无有失定向力肌力分级呼吸系统： 咽充血：R无有 咽痛：R无有 咳嗽：无有 咳痰：R无有哮鸣音啰音心血管系统： 心悸 胸痛 气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：R正常 尿频：R无有 尿急：R无有 尿痛：

9、R无有 失禁 其他 排尿方式：留置导尿 膀胱造瘘 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多：R无 有消化系统：食欲: R正常不振增加 恶心：R无有 呕吐：R无有 腹胀：R无有 腹痛：R无有 腹泻：R无有( 次/日) 排便：R正常 便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 R无有 牙龈肿痛 R无有 感觉：视力正常R 视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 听力正常R 听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 皮肤：R正常 潮 红 黄 疸 苍 白 紫 绀 瘀 癜 疤 痕 皮 疹 瘙 痒 水肿（部位 程度 破 损 (部位 程度 出院后居住：R与父母 与配偶 与子女 与亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院

10、后照料者：R父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充 责任护士 张雯 上级护士 干园园 记录日期/时问 2015/9/24 12：15 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名9.25-9.29气体交换功能受损/与炎症呼吸膜增厚有关逐渐减缓呼吸困难，使患儿呼吸顺畅保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素；保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面色等情况，发现变化积极处理。经治疗及

11、护理，患儿咳嗽减少李展展9.25-9.29清理呼吸道无效/与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关排出痰液，使患儿呼吸顺畅遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物,雾化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。经治疗及护理，咳痰好转李展展9.25-9.29合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关使患儿积极参与治疗、护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等。患儿依从性提高李展展9.25-9.29舒适度降低/患儿

12、咳嗽引起机体不舒适有关增加患儿舒适度保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、玩游戏、看动画片等。患儿身体舒适度增加李展展普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因素目标措 施评价签名9.24-9.28营养失调/低于机体需要量使机体达到营养平衡卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予用补液盐、补钾液等。营养失调得以治疗李展展9.24-

13、9.28舒适度降低/与红臀导致皮肤瘙痒疼痛及肌无力有关臀部皮肤及肠炎恢复正常予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保持臀部皮肤清洁干燥，少用尿不湿、使臀部暴露在空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。红臀转好，肠炎得以医治李展展9.24-9.28合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关使患儿积极参与治疗、护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励患儿参与积极性

14、提高李展展普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单(一)患者姓名 陶紫嫣 性别 女 床号 2019 病历号 评估时间 2015/9/25-2015/9/26 评估护士 郑荪琳 （1）时间Braden评分BradenQ 评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心理社会评估9.2524281190110心理状态良好9.2624281190 110心理状态良好9.27未评系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者9.25意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定

15、向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛R咳嗽R咳痰哮鸣音啰音给氧R正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻 R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛有痰不易咳出郑荪琳9.26意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛R咳嗽R咳痰哮鸣音啰音给氧R正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛有痰不易咳出徐自方9.27意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛R咳嗽

16、咳痰哮鸣音啰音给氧R正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛无徐自方9.28意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧R正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛气管镜检：支气管炎性病变徐自方9.29意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽痛R咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧R正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛无扬

17、硕普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 陈熙玥 性别 女 床号 2007 病历号 评估时间 2015.9.24-2015.9.28 评估护士 张雯 （1）时间Braden评分BradenQ 评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分 疼痛评分心理社会评估9.2424281240120心理情况良好9.2524281240120心理情况良好9.26未评系统评分:符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充 （2）时间神经系统 心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者9.24意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级

18、R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常R食欲恶心呕吐腹胀腹痛R腹泻 R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛便中带血张雯9.25意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常R食欲恶心呕吐腹胀腹痛R腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛便中带血张雯9.26意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常R

19、食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛便中带血张雯9.27意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧正常R食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛 无张雯9.28意识R清醒模糊嗜睡谵妄昏迷 瞳孔变化正常大小失定向力肌力分级R正常心悸胸闷心律不齐 胸痛气急头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差R正常咽充血咽痛咳嗽咳痰哮鸣音啰音给氧R正常食欲恶心呕吐腹胀腹痛腹泻R正常尿频尿急尿痛R正常口腔溃疡牙龈肿痛无何雅娜各表评分参考：Braden评分：评估的

20、具体方法为：1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】6、营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】 分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于18分无危

21、险坠床/跌倒评分既往史近一年有不明原因跌倒、坠床史1年龄65岁或10岁 1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏 眩晕体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分:ADL评分：ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为100分 100分表示日常生活活动能力良好，不

22、需要依赖他人。60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。40分的患者治疗效益最大。Braden Q评分项目/分值1分2分3分4分可移动性 完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限潮湿（浸渍）一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿摩擦和剪切力严重问题存在问题潜在问题没有明显问题营养非常差不足足够非常好组织灌注和氧合非常危险危险适当非常好普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(一)时

23、间 TT PP HR R RBP 意 识 SPO2%吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签名 方式FIO2方式名称性质方式名称性质9.2536.310610630114/74清醒95大气21%静脉输注、饮水氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。郑荪琳9.2636.810810830未测清醒96大气21%静脉输注、饮水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉

24、输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。徐自芳9.2736.110010026未测清醒96大气21%静脉输注、饮水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。徐自芳9.2836.212412432未测清醒97大气21%静脉输注、饮水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN气管镜检：支气管炎性病变。遵医嘱予生理盐水灌洗；禁食禁水3小时；嘱多饮水；少讲话。徐自芳9.2

25、936.411411428未测清醒97大气21%静脉输注、饮水舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食物为主；保持室内空气流通，天冷加衣，预防感冒；多鼓励患儿排痰等。扬硕基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）护理记录单(二)时间 TT PP HR R RBP 意 识 SPO2%吸氧入量出量基础护理特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）护士签

26、名 方式FIO2方式名称性质方式名称性质9.2436.413613640102/72清醒95大气21%静脉输注口服补液、饮水凯福隆、补液盐、钾盐抗生素、口服液盐排尿、排便尿量、大便量消化排出BCEHL大便豨糊，便中带血：抗炎、补液、口服补液盐；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大便情况变化。肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。郑荪琳9.2536.311611632未测清醒96大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿、排便尿量消化排出BCEHL大便豨糊，便中带血：抗炎、补液；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大便情况变化。肛周皮肤红：红

27、霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。徐自芳9.263712812034未测清醒96大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。徐自芳9.27未监测/未测清醒/大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮肤红：红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。徐自芳9.28未监测/未测清醒/大气21%静脉输注、饮水凯福隆、钠盐、钾盐抗生素排尿尿量消化排出BCEHL病情好转：出院。出院宣教：饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物为主；养成有规律的

28、饮食习惯，指导家长合理安排患儿休息，避免超负荷运动；保持室内空气流通，天冷加衣，预防腹部受凉、感冒。扬硕基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰监护室记录单一（监护流程表）（一）病人姓名 陈琳子 性别 男 年龄 2D 床号 0611 住院号 诊断 胸腔积液 体重 3kg 记录者 李展展 日期 2015.10.26 时间体温心率心律动脉血压平均压 mmHg袖带血压cvpRRSp02Fi02镇痛评分血糖微泵维持微泵总量ml静脉输液2015.9.1636.7-37110-15

29、8齐无监测38-4563/38无监测52-5494-98%40-60%1分4.4-6.2ABD256A,C9.1736.2-36.9128-150齐无监测31-4054/32无监测44-6092-95%35-40%0分4.6-5.9ABCD561A,B,C,白蛋白，葡酸钙9.1836.4-37146-172齐无监测34-4848/29无监测50-6494-95%30-40%0分5.7-7.3ABCD593A,C,B，NS9.1936.2-36.9146-174齐无监测31-4256/33无监测50-5890-94%30%0分4.9-5.7ABCD528A,B,C，NS9.2236.5-3711

30、4-178齐无监测39-4854/32无监测52-5890-95%25-30%0分4.9-6.3ABCD635ABD多巴酚丁胺，白蛋白等9.2536.6-37142-174齐无监测41-5460/36无监测52-5890-95%25-300%0分4.4-7.5ABCD679ABD乳酸红霉素，奥曲肽等9.2836.3-37140-160齐无监测41-4956/34无监测52-6094-99%21%0分无监测ABCD391AD10.736.7134-150齐无监测4458/37无监测52-5494-100%21%0分无监测无0无时间口服/管饲总出量 引流管引流量 每公斤每小时尿量 大便g总入量约束

31、带 吸氧方式/流量治疗及病情变化护理措施9.16禁食3871603.70256有呼吸机气管插管，人工呼吸机支持呼吸；行胸腔穿刺；禁食补液，胃肠减压；优立新抗感染。呼吸困难好转，胸腔内液体及气体排出。Q3h气管内吸痰，胃肠减压持续开放引流，记录呼吸机参数，据病情调节可调节参数。引流管持续低负压吸引器，观察并记录引流液量颜色性质，敷料是否有渗液。襁褓包裹，供安静舒适环境等减轻疼痛。9.17禁食6002404.22561有呼吸机两侧胸腔重新穿刺；快速补钾一次；NS扩容多巴胺经脉维持；纠酸一次。两侧胸腔引流通畅，低钾低血压及酸中毒好转。头面部及胸廓水肿，压疮评分18分。同上以外，监测血压心率变化，及时

32、告知医生。严格遵医嘱执行用药，必要时双人核对。保持静脉通畅，预防静脉炎发生。填写压疮告知书，予 Q2h翻身/使用琼脂垫等预防压疮发生9.18禁食5512406.70593有呼吸机上调多巴胺维持量改为多巴酚丁胺维持；输血。变化：低压及贫血好转。同上及观察患儿面色变化等9.19禁食5292203.60528有呼吸机补钙低钙好转后观察患儿有否抽搐情况，输注时严密巡视静脉、输注后外涂肝素钠软膏预防静脉炎等情况。9.22禁食612856.16635有呼吸机停用多巴酚丁胺白蛋白应用。撤机改鼻导管吸氧，呼吸费力三凹征明显予重新置管，呼吸情况好转。引流液增多，奥曲肽维持应用后好转。压疮评分21分继续观察呼吸及

33、引流液等情况，预防压疮发生9.25禁食55556.74679有呼吸机转为鼻导管吸氧拔除左侧胸引管，右侧胸引管夹管及胸腔内注射红霉素。撤机氧雾吸痰后改鼻导管吸氧观察拔管处是否有渗液，患儿呼吸是否费力等9.28口服47905.87567无鼻导管吸氧拔除右侧胸引管观察拔管处是否有渗液，胸腔是否再次隆起10.7口服31504.30120无大气病情好转，准予出院告知家长有关喂养知识，如何观察患儿病情又变化，何时需就诊复查，说明出院带药食用方法及引起变化。 注：以下请用代号填入。引流管引流量：A.胸管 B.腹腔引流管 C.T管 D .其他静脉输液:A 维持液 B 营养液 C优立新 D稳可信 微泵：A 4：

34、1 B 氨基酸 C 10%KCL D 50%GS 时间呼吸模式频率潮气量氧浓度触发灵敏度容控/压控PIP/PEEP吸/呼比分钟通气量压力高值/低值插管类型/深度/天数气囊压力9.16SIMV无2440-60%无显示容控18/6无显示 无显示无径口/9cm/1D09.17SIMV无2635-40%无显示容控20/6无显示无显示无径口/9cm/2D09.18SIMV无3030-40%无显示容控20/6无显示无显示无径口/9cm/3D09.19SIMV无2830%无显示容控20/6无显示无显示无 径口/9cm/4D09.22SIMV无2625-30%无显示容控20/6无显示无显示无径口/9.5cm/

35、7D09.25鼻导管无无22%无无无无无无无无9.28自主无无21%无无无无无无无无10.7自主呼吸无无21%无无无无无无无无时间PHPCO2PO2HCO3-BEK+Na+CL-其他Ca+病情变化处理9.167.3835.612520.6-3.33.11261120.98呼吸困难予气管插管接人工呼吸机维持9.177.2454.742.322.7-5.23.31361101.19低钙静脉补钙9.187.5545.772.719.6-73.41391161.36失血输注“AB”型血浆9.197.27747.381.421.3-53.81361171.09低钙静脉补钙9.227.3349.279.5

36、25.3-0.54.41461091.35呼吸情况好转撤机后呼吸费力，可见三凹征予重新插管9.257.31767.658.621.6-6.53.81351081.59呼吸情况好转撤机后改鼻导管吸氧9.28无患儿无需吸氧停鼻导管吸氧10.7无患儿病情好转准予出院 监护室记录单一（监护流程表）（二）监护室记录单二（呼吸监测表）（一）病人姓名 娄洋女 性别 女 年龄 1D 床号 0622 住院号 诊断 新生儿呼吸窘迫综合症 体重 2kg记录者 李展展 日期 2015.10.28 时间体温心率心律动脉血压平均压袖带血压cvpRRSp02Fi02镇痛评分血糖微泵维持微泵总量静脉输液2015.10.133

37、6.3-36.7124-160齐无监测35-4249/27无52-5890-9521-35%05.4-7.310%GS82C10.1436.3-36.7132-142齐无监测40-4555/34无50-6421-35%02.3-5.8ABD184ABCD10.1536.3-36.9138-150齐无监测35-4157/32无50-6630-45%04.5-6.8ABD199ABCD10.1836.5-37150-168齐无监测38-5766/38无52-5825-30%04.6ABCD206ABC10.2036.5-37146-156齐无监测50-5478/45无50-5421%0无需监测ABCD185ABC10.2336.61545齐无监测4069/44无5021%0无ACD45AC时间口服/管饲总入量 引流管引流量 每公斤每小时尿量 大便总出量约束带 吸氧方式/流量治疗及病情变化护理措施10.13禁食820（胃液）2.2066有呼吸机气管插管接人工呼吸机支持呼吸；禁食补液，胃肠减压持续引流开放；青霉素噻吗灵抗感染。彻底清理呼吸道后PS240mg气管内应用。呼吸促伴呻吟好转。Q3h气管内吸痰（PS应用6小时后勿吸痰），胃肠减压持续开放引流并记录引流液颜色性质量，记录呼吸机参数，据病情调节可调节参数，应用PS后监督医生是否及时调整呼吸机参数。观察并记录呼吸情况变化。襁褓包裹