医疗质量安全十八项核心制度(最新版)

1、.18个核心系统一、第一诊断责任制度；第二，三阶段圆系统；三是咨询系统；四是分级护理系统；五是工作和轮班制度；六是疑难案件讨论制度；七、急诊病人抢救系统；八、术前讨论系统；Ix。死亡案例讨论系统；10、检查系统；11、手术安全验证系统；12、手术分类管理系统；13、新技术和新项目准入制度；14、重要价值报告系统；15、病历管理系统；16、抗菌药物分级管理系统；17、临床血液审核系统；18、信息安全管理系统。一、第一诊断责任制度(a)定义这是在第一次诊疗过程结束之前或其他医生诊疗之前负责患者整体诊疗管理的制度。医疗机构及部门的初级保健责任参照医生的初级保健责任执行。(b)基本要求1.明确患者在诊

2、疗过程中不同阶段的责任主体。确保患者诊断和治疗期间诊断和治疗服务的连续性。3.初诊医生要写好医疗记录，以便可以追溯医疗行为。4.在非本医疗机构的诊疗科目中发生的疾病，应通知患者或相应的法定代理人，并建议患者去相应的医疗机构访问。二、三阶段倒圆角系统(a)定义是指在患者住院期间，不同水平的医生以病房形式进行患者评价，开发和调整诊疗项目，观察诊疗效果等医疗活动的制度。(b)基本要求1.医疗机构实行科长领导的3种不同水平的医生会诊制度。三个级别的医生可以包括但不限于主治医生或副主任-主治医生-住院医生。2.下级医生服从上级医生，所有医生服从主任的工作原则。3.医疗机构要明确各级医生的医疗决策和实施权

3、限。医疗机构必须严格明确病房周期。平日至少2次，非工作日至少1次，3级医生中最高水平的医生每周至少2次，中等水平的医生每周至少3次以上会诊。手术者应在术前及术后24小时内直接会诊。5.医疗机构要明确医生会诊行为规范，尊重患者，仪表，保护隐私，加强沟通，规范流程。6.护理和药剂师病房的实施可以按照上述规定执行。三、咨询系统(a)定义咨询是指出诊疗需要的部门以外或本机关以外的医疗人员提供诊疗意见或提供诊疗服务的活动。管制会诊行为的制度称为会诊制度。(b)基本要求1.根据会诊范围，会诊分为机关内会诊和机关外会诊。机关内多学科咨询应由医疗管理部门组织。2.根据病情的危急程度，咨询分为激进会和普通咨询。

4、机构内紧急咨询应在发出咨询请求后10分钟内进行，一般咨询应在发送咨询后24小时内进行。3.医疗机构要统一大进表格式，制定规范，明确各种咨询的具体过程。4.原则上，咨询请求人员应陪同完成咨询，咨询情况应记录在咨询表上。咨询意见的处置要记在期限内。5.去或邀请机构外会诊要严格遵守国家有关规定。四、分层护理系统(a)定义是指根据住院患者的状态和/或自我管理能力，医务人员对患者进行分级护理的制度。(b)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准制定本机关分级护理制度。2.原则上，护理水平分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个阶段。3.医护人员必须根据患者的状态和

5、/或自我管理能力的变化动态调整护理水平。患者护理水平应明确识别。五、工作和轮班制度(a)定义是指医疗机构及医疗人员通过值班和轮班制确保患者诊疗过程连续性的制度。(b)基本要求1.医疗机构应确立医院层面的医疗值班，包括提供临床科、意气用事、护理系、诊疗支持的后勤部门，明确值班职务，确保正常运行。2.医疗机构实行医院总值班。条件医院除医院总值班外，还可以另外设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员要接受相应的训练，经过考试合格。3.医疗机构及部门应明确每个值班人员的义务、值班人员资格及人数。值勤表应在院内公开，值勤表应涵盖与患者诊疗相关的所有职务和时间。4.党旗医务人员中必须有在本机关工作的医务人员

6、，非本机关医务人员不得单独工作。有价值的人不能擅自离开岗位，休息时要在指定的场所休息。各级工作人员必须保证良好的沟通。6.四级手术患者手术当天和急重症分必须在床边交替。7.工作中所有的医疗活动必须及时记录在医疗记录中。8.继任内容应由全权记录及搅拌人员和接班人共同签署确认。六、疑难案件讨论制度(a)定义这是为了尽快明确诊断或治疗方案，讨论有困难的问题的诊断和治疗的制度。(b)基本要求1.医疗机构及临床科没有明确的诊断或诊断程序，疾病在必须有明确治疗效果的周期中未取得预期疗效，包括计划外再手术和计划外再手术，严重威胁生命或损伤器官功能的并发症等。2.疑难病例必须由部门或医疗管理部门讨论。讨论原则

7、上应由主任主持，一般开业者参加。如有必要，请相关部门或机构外人员。3.医疗机构要统一疑难案件讨论记录的格式和模板。讨论内容应作为专门书籍记录，主持人应审查并签署。讨论的结论应记录在医疗记录中。4.难题事例讨论的会员中，至少有2人必须持有主治以上的专业技术职务资格证。七、紧急病人救助系统(a)定义为了控制病情，挽救生命，救助危重患者，限制急救过程的制度。(b)基本要求1.医疗机构和临床部门必须明确重要患者的范围，包括：致命状态、生命危险或重要器官功能可能严重受损时，不立即处理；生命体征不稳定，有恶化的倾向。2.医疗机构应当建立确认各单位的结构设备和药品是否可用的结构资源分配和应急部署机制。建立保

8、障急诊患者优先治疗的绿色通道机制。医疗机构应提供不在本机关诊疗范围内的危重患者推荐所需的帮助。3.临床科危重患者的急救由现场职级和年限最高的医生主管。在紧急情况下，医务人员不受实际范围的限制，参与或主持紧急患者的抢救。4.抢救完成后6小时内，应急处置记录应记录在医疗记录中，记录时间应在分钟内，主管急救的人员应审查并签署。八、术前讨论系统(a)定义以减少手术风险、确保手术安全为目的，是指医生在实施手术前要进行手术的手术征兆、手术方法、预期效果、手术风险及处置计划等需要讨论的制度。(b)基本要求1.将生命分为紧急抢救的急诊手术以外，所有住院患者手术都要经过术前讨论，手术者必须参加。2.术前讨论的范

9、围包括手术组讨论、医生组讨论、病房内讨论和一般性讨论。临床科应明确该部门实施的各级手术术前讨论的范围，并由医疗管理部门审查。一般性讨论由主任或自己批准的副主任主持，必要时应邀请医疗管理部门及相关学科。患者手术涉及多个领域或有可能影响手术的并发症的，应邀请相关部门参与讨论，或提前完成该学科的咨询。3.手术前讨论完成后，才能下达手术医生的指示，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应记录在病历中。Ix。死亡案例讨论系统(a)定义这是总结诊疗过程，总结和积累诊疗经验，为持续提高诊疗服务水平，讨论医疗机构内死亡病例的死因、死亡诊断、诊疗过程等制度。(b)基本要求1.死亡案例讨论原则上应在患者死亡一周内进行

10、。验尸事例应在验尸报告发布后一周内重新讨论。2.死亡案例讨论应在普通开业的范围内进行，由负责董事主持，必要时邀请医疗管理部门及相关部门。3.死亡案例讨论是以本机关确定的模板为基础的专题记录，应由主持人审查和签署。死亡病例讨论结果应记录在医疗记录中。4.医疗机构要及时总结整个死亡案例，提出持续改善的建议。X.检查制度(a)是指为了防止医疗差错和确保医疗安全，医疗人员重新验证医疗行为和医疗器械、设施、药品等的制度。(b)基本要求1。医疗机构检查系统应涵盖患者识别、临床诊断和治疗行为、设备设施运营和医疗环境安全相关方面。所有医疗行为都需要确认患者的身份。至少要使用两种身份确认方式，严格禁止使用床号作

11、为身份确认标记。为无名患者进行诊疗活动时，需要两个人一起检查。用电子设备区分患者的身份时，还需要进行口语检查。3.医疗器械、设施、医药品、标本等根据相关国家规定和标准检查要求。Xi、手术安全验证系统(a)定义麻醉实施前、手术开始前以及患者离开手术室前，通过多方面参与患者身份、手术部位、手术方式等的验证，确保患者安全的制度。(b)基本要求1.医疗机构要建立手术安全验证制度和标准化流程。2.手术安全验证过程和内容按照国家有关规定执行。手术安全核查表应列入医疗记录。12、手术分类管理系统(a)定义为了确保患者的安全，根据手术风险程度、复杂性、难度、资源消耗对手术进行分级管理的制度。(b)基本要求1.

12、根据手术风险和难度，手术分为4级。具体要求按照国家有关规定执行。2.医疗机构要制定手术分类管理工作制度和手术分类管理清单。3.医疗机构要建立外科医生技术档案的手术等级许可管理机制。4.医疗机构要定期评价手术医生的能力，根据评价结果动态调整手术权限。13、新技术和新项目准入制度(a)定义为了保障患者的安全，对本医疗机构首次临床应用的医疗技术或诊疗方法进行论证、审计、质量管理、全过程规范管理评价的制度。(b)基本要求1.医疗机构计划的新技术和新项目必须是安全、有效、经济、适当、可临床应用的技术和项目。2.医疗机构应当明确本机关医疗技术及诊疗项目的临床应用清单，定期更新。3.医疗机构必须建立新技术和

13、新项目审批流程，所有新技术和新项目都必须经过本机构相关技术管理委员会和医疗伦理委员会的审查同意，才能进行临床应用。4.在新技术和新项目的临床应用之前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应的计划。5.医疗机构要明确新技术和新项目临床应用的专家范围，加强新技术和新项目质量管理工作。6.医疗机构必须建立新技术和新项目临床应用动态评估系统，对新技术和新项目实施全面跟踪管理和动态评估。7.医疗机构进行临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。14、重要价值报告系统(a)定义建立表明患者生命危在旦夕的检查、检查结果的审查、报告、记录等管理体系，确保患者安全的制度。(b)基本要求1.医疗机

14、构应分别建立住院和急诊室患者重要价值报告特定的管理流程和记录规格，重要价值信息准确、及时传递，信息传递的各个部分可以无缝连接和跟踪。2.医疗机构应制定可能危及患者生命的各种检查和检查结果重要价值清单，并定期进行调整。3.有重要价值的时候，在发表检查、检查结果报告的部门报告之前，用双人检查和签名确认。在夜间或紧急情况下，可以进行单人二次检查。对需要立即检查、反复检查的项目，要及时重新检查和检查。4.检查标本或检查项目有重要价值项目的，医院应与有关机关协商重要值的通知方式，并建立可追踪的重要价值报告流程，以便临床部门或患者及时收到重要值。5.临床科收到重要价值信息的任何人都要准确记录、复古、确认重

15、要价值结果，并立即通知相关医生。6.医疗机构要在重要价值信息报告的整个过程中追溯人员、时间、内容等核心要素，必须统一开发临床重要价值信息注册专门书和模板。15、医疗记录管理系统(a)定义是指为了正确反映医疗活动的全过程，追溯医疗服务行为，保护医生和患者之间的合法权益，保障医疗质量和医疗安全，管理医疗工具的编写、质量管理、保存、使用等的制度。(b)基本要求1.医疗机构要建立住院和急诊室医疗记录管理和质量管理体系，严格执行国家医疗记录创建、管理和应用相关规定，建立医疗记录质量检查、评价和反馈机制。2.医疗机构的病历书写要客观、现实、准确、及时、完整、规范，明确病历书写的形式、内容和期限。3.实施电

16、子病历的医疗机构必须建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输质量管理、安全级别保护等管理系统。4.医疗保健组织必须保护医疗记录数据的安全，医疗记录内容的记录和修改信息是可跟踪的。鼓励无纸化实施医疗记录。Xvi、抗菌药物分类管理系统(a)定义是指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素对抗菌药物的临床应用进行分级管理的制度。(b)基本要求1.根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性、价格等因素，抗菌药物分为非限制性使用等级、限制性使用等级、特殊使用等级3级。2.医疗机构应当按照有关规定，严格建立本机关抗菌药物等级管理目录和医生抗菌药物处方权限，并定期调整。3.医疗机构应当在医院设立特殊使用等级抗菌药物咨询专家库，并按照规定规范特殊使用等级抗菌药物使用过程。4.医疗机构应根据抗菌药物分类管理原则，建立抗菌药物选择、采购、处方、调整、临床应用和药物评价的管理系统和具体操作程序。17、临床血液审核系统(a)定义这是在临床用血液的全过程