心脏瓣膜病人手术的麻醉

1、心脏瓣膜病人手术的麻醉,阜外心血管病医院麻醉科 纪宏文,心脏瓣膜病概述 二尖瓣狭窄的麻醉处理原则 二尖瓣反流 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣反流 联合瓣膜病,概述,心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或)关闭不全,病 因,风湿性心脏病（急性风湿热所致） 单纯二尖瓣病变（70%） 二尖瓣合并主动脉瓣（25%） 单纯主动脉瓣病变（23%） 三尖瓣病变（5%） 退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因 目前阜外医院瓣膜手术占20%以上,心脏对瓣膜病变的代偿,目的是维持有效的心排血

2、量（CO） 共同起始点 瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常 心腔增大 心室肥大（向心性和偏心性） 心房增大 心室功能：收缩和舒张 代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭,二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）,概念：是指二尖瓣瓣叶增厚，交界粘连、融合，瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻，引起左心房血流受阻 病因：后天性几乎均为风湿热的后遗病变 病程：至少23年，一般1020年 瓣口面积：正常 46cm2, 轻度1.52.0cm2，中度1.01.5cm2， 重度1.0cm2 临床表现：呼吸困难，重者不能平卧，肺水肿，右心衰竭等（肺动脉压力相关）。听诊：心尖部舒张中

3、晚期递增型隆隆样杂音,MS 病理生理,随MS加重，左房压（LAP）代偿增高 以维持CO LAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高 进一步导致肺动脉高压，三尖瓣关闭不全及右心衰竭 进行性左房扩大可引起房颤（由于MS时左房收缩占左室充盈的30%，Af 可明显降低CO）和左房附壁血栓,MS 辅助检查,心电图：左心房增大的P波（P波增宽、且呈双峰型），称为二尖瓣型P波。晚期多为房颤 胸部X线平片：左房增大，肺动脉段突，右心室增大，主动脉节小，左室小，“梨型心” 超声心动图：对诊断具有较高的特异性。 可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成（TEE），评估肺动脉压力,MS 治疗,

4、内科治疗： 轻、中度MS 球囊扩张术： 单纯MS，瓣口面积0.5 LVEDD75mm,明确手术指征 无症状病人，左室EF0.250.49明确手术指征 有症状，心功能（NYHA）III级以上 手术 手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术,AI 麻醉前评估,病史： 急性 or 慢性， 运动耐量，呼吸困难，心绞痛 血压，尤其注意脉压差和舒张压 超声检查结果：左室大小、EF，主动脉瓣叶病变情况 对于感染性心内膜炎所致AI，注意询问抗生素使用情况 急性AI ：硝普钠和正性肌力药，增加前向CO 积极治疗室性心律失常 麻醉前用药应避免减慢心率,AI 麻醉管理要点,维持较快的心率 心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，90 bpm 尤其是麻醉诱导期，避免心动过缓（654-II，麻黄碱） 降低SVR可使前向血流进一步改善 血管扩张药 维持适当前负荷 维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺 CPB前禁用IABP 开放后复苏困难，胺碘酮,联合瓣膜病的麻醉处理原则,2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣） 以病变严重者为主 MSAI：最常见，（左室大小，脉压差） ASMI：较严重，影响有效CO