2016年病历质量管理工作总结

1、2016年病案质量管理综述医疗质量管理小组在今年的病历质量检查中发现了以下问题：1、在病历检查操作中责任医师未按时完成病历相关书写内容。2.部分病历和病历首页项目填写不全，书写潦草、诊断书写不规范、医生签名不签字现象普遍。3.课程记录和查房记录过于简单，没有内涵。它不能反映疾病的发生和发展。4、个别案例有错别字，句子不通且不符合逻辑。5.上级医师未能及时审核签字，下级医师病历质量管理不严。6.检验报告不能及时粘贴，丢失。7、医疗护理不受控制，病历书写不规范。8、抢救患者无记录或记录不及时，归档病例无整理。9.病历中患者的年龄、职业、姓名、联系电话和地址与实际情况不符。10.医患沟通只是一种形式

2、。病人和他们的家人没有签字。11.外科医疗记录中缺少手术安全性验证和手术风险评估表。12、抗菌药物使用时间过长，联合应用不合理。病历中存在许多质量问题，已成为医疗纠纷的隐患。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法制化，是提高医疗质量、保护患者合法权益、预防医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面入手来提高病历书写质量。一是加强医生“三基三严”培训和法律法规建设医生的“三基”水平和“三严”作风是病案质量的基础。加强“三基三严”培训，特别是病案书写规范化培训，是提高病案质量的首要工作。我院专门安排高级干部对各级

3、医务人员进行三个基础、三个严格的培训，并举行了三次基础理论考试。对于新分配到医院的医生，将进行病历书写的规范化培训，从病历书写的格式到每一项内容，重点讲解和点评临床医生在日常质控工作中遇到的常见问题、典型问题和疑难问题。同时，通过积极参与各类病历鉴定等活动，促进医务人员病历书写的规范化和科学化。医院为各级医务人员提供定期的法律法规培训，使他们能够掌握与行业相关的法律法规并合法执业。警示医务人员提高依法行医和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。二是加强病案质量监控我院成立了医疗质量管理小组，每月定期检查病历质量。第一个层次是负责医生对病历

4、的质量控制，即一旦出现问题病历，负责医生将受到相应的警告和处罚。第二级由科室主任和护士长完成，护士长负责护理质量，科室主任负责科室内医疗质量的管理。三级质量控制由医院质量管理团队完成。一是建立科学的病案质量评估体系，结合医院评估计划，按标准对个人进行评估，对病案存在的问题进行审查，并实施绩效评估；随机抽查医院或存档病历，发现问题后督促改进，并给予一定处罚医疗质量管理小组应将全院运行病历和最终病历的质量控制评估情况及时通知院长办公会议，并以书面形式反馈给全院。对问题较严重的病历要限期整改，并与病历书写者沟通，讨论病历书写中存在的问题及今后如何纠正。如果同样的问题再次出现，将处以重罚。病历检查的结

5、果被用作部门工作表现的重要指标，并与经济效益挂钩。强调上级医师和科室主任在病案管理中的地位，对不合格的病案承担连带责任。为了表扬优秀病历，促进医生写出好病历，将增加对优秀病历的奖励。四、完善新型农村合作医疗制度对病历审核的作用新型农村合作医疗还应参与病历控制，对不合格和不完整的病历在最终结算时不予报销，督促医生在报销前整理好病历。这将间接提高医疗记录的质量。及时整理、登记、编号、分类、归档报销病历，归档后存放在病案室。病案管理应做到“五注意”和“四不注意”。“五防”是指“防止丢失、涂改、伪造、隐匿和销毁”；“四不”是指“无污染、无损伤、无缺陷、无混乱”。完善借阅和复印制度。通过以上加强管理的措施，我院病历质量得到