高血压患者健康管理服务规范解读课件

1、、， 增加强调“非日三次测量血压”的描述高血压的6个高危因素的不同特征增加“高血压患者的血压控制满足标准”，完善与防治指南中高血压患者的治疗目标相同的“高血压筛选流程图”、“高血压患者随访流程图” 填写表的说明：失去访问的，访问日写明访问的原因死亡的，注明死亡日和死亡原因。 用药情况：。 还记录了其他医疗卫生机构开的处方药。 一、服务对象二、服务内容三、服务流四、服务要求五、工作指标、六、附件、事项：、一，服务对象、区内35岁以上常住居民的原发性高压患者。 三要点： 35岁以上常住居民的原发性高血压，、服务内容，每年免费测量一次血压(非日三次)，2、服务内容，半年免费测量一次血压高值(收缩压1

2、30139mmHg和/或扩张压85) 超重或肥胖与腹型肥胖高血压家族史(一、二级亲属)长期饮食高盐； 长期过量饮酒(每天喝白酒100毫升)年龄55岁。 对于有高风险因素的人，必须接受医疗人员的生活方式的指导。 第一次发现的收缩压力140mmHg和扩张压力水平在90mmHg以上。 去除可能引起血压上升的因素后，预约重新评估。 非日测3次血压均高于正常，可初步诊断为高血压。 二、服务内容的筛选，、初步诊断为高血压后，建议有条件的高级医院复诊，取得治疗方案，并在两周内就诊，结果确诊的原发性高血压患者被纳入高血压患者的健康管理的可疑连续性高血压患者，很快再二、服务内容为：、高血压诊断和治疗方案确定前，

3、必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过3次不同日期的血压测定，每次测定3次，取其平均值，经过一定时期的观察，达到诊断标准才能诊断。 诊断为高血压，目前服用降压药，血压值正常，但仍为高血压。 排除继发性高血压。 二、服务内容的筛选，、必须注意以下情况：发病年龄不到30岁，高血压程度严重(达到三级以上)。 血压上升伴肢体肌无力、麻痹，常呈周期性发作，或伴有自发性低血钾的夜尿增加，有血尿、发泡尿、肾脏疾病史的发作性高血压，发作时伴有头痛、心悸、皮肤苍白、多汗等的下肢血压明显低于上肢，两侧上肢血压20mmHg 二、服务内容，筛选：超重或肥胖：超过： 28 kg/m2 BMI 24 kg/m2； 肥胖

4、： PR 28kg/m2，二，服务内容，PS5mmhg，测定是第三次。 二、服务内容应筛选血压测定注意事项，、原发性高血压患者每年至少要提供四次面对面访问。测定血压，有危急情况者处理后紧急诊断收缩压180mmHg和扩张压110mmHg的意识变化剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸部压迫感，还存在无法平卧的孕期和哺乳期无法处理的其他病。 对紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(车站)必须在两周内自主跟进转诊情况。 二、服务内容：二，服务内容，对不需要紧急复诊的人，按照通常的随访测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数(BMI )。 询问患者的病情和生活方式。

5、包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、喝酒、运动、盐分摄取等。 知道患者的服药情况。 评价高血压管理效果和不良生活方式的改善情况。，高血压患者的血压控制满足基准：普通高血压患者的血压下降到了140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压下降到140/90 mmHg以下65岁高血压患者的收缩压下降到150/90 mmHg以下，二、服务内容，只要能承受，所有患者的血压都可以进一步下降。，分类状况，处理原则，血压控制没有满足的药物副作用，新的并发症和现有的并发症没有恶化。 我会预约下一次访问的时间。 对所有患者进行明确的健康教育，与患者一起制定，第一次根据对血压控制不满意的其服药依从性，根据需要改善生

6、活方式，在下一阶段更换或增加不同种类的降压药的随访时评价进展。 告诉患者连续出现两次什么样的异常，血压控制不满意。转到上级医院的药物副作用在难以控制的两周内跟进。 接受诊断。 出现新并发症，原来并发症严重的患者。 二、服务内容：二，服务内容，原发性高血压患者每年一次，与进行比较全面健康检查的随访结合的内容：体温，脉搏，呼吸，血压身高，体重，腰围皮肤，浅表淋巴结心脏，肺，腹部口腔，视力，听力，运动功能等。 评价高血压管理效果和不良生活方式的改善情况。 区内35岁以上的常住居民、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务、服务中心(车站)每年免费测量高血压。 既往未诊断为原发性、高血压，首次发现收缩压14

7、0mmHg和舒张期血压90mmHg，排除血压上升的原因，非日3次复查血压。 如果收缩期血压140mmHg，舒张期血压90mmhg，收缩期血压140mmHg，舒张期血压90 mmhg，建议必要时转诊到高级医院，2周内随访转诊情况，高危组不是高危组，而是诊疗如果排除高血压患者，建议至少半年测量一次血压，接受医务人员的生活方式指导，至少每年测量一次血压，服务流程高血压筛选流程图过去是原发性高血压，高血压患者的随访流程图，少管辖区内35岁以上确定的原发性高血压患者血压测定危急情况评价从上次随访到这次随访的症状评价并存的临床症状，记录最近各检查结果测定体重、心率，计算BMI评价患者的生活方式，吸烟、饮酒

8、、运动、盐分摄取状况等根据评价结果进行分类干预，对血压控制满意、无药物副作用、无复发、有并发症或现有并发症恶化的患者保留下一次随访时间。首次出现血压控制不满，或有药物副作用，血压控制不满连续两次随访，副作用未改善，出现新的并发症，或现有并发症恶化，按时跟进调整药物，两周后2周内主要随访转诊、诊断情况接受随访的高血压患者发生什么异常，应立即就诊进行生活方式的指导，每年一次，应该进行比较全面的健康检查，三、服务流程没有每年提供的随访随访包括患者门诊、电话跟踪、家庭访问等方法。 用社区卫生诊断和门诊服务等方法筛选和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，希望更多的患者和居民能得到服务。 每次提供服务时，把相关信息填写在患者的健康文件上。 有条件的地区请参照中国高血压防治指南进行管理。 四、服务要求：、四、服务请求：、 的形式预约门诊，随访家庭访问，、高血压患者的规范管理率=按照规范进行高血压患者健康管理的人数/年内管理的高血压患者人数为100%。 管理者的血压控制率=年内达成最近的随访血压的人数/年内管理，被管理的高血压患者的人数为100%。 最近的随访血压是根据规范要求最近随访的血压，失去访问的情况判断为没有满足标准。 五、工作指标：、五、工作指标： 规范是各级卫生计生行政部门实施基本公共卫生服务业绩评价的依据。