急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓知情同意书_第1页
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文档简介

1、山东宁津县人民医院急性缺血性中风rt-PA静脉溶栓知情同意书病人和家人：你好目前，_患者认为，通过临床症状的生命体征和影像学检查，患者的脑血管被血栓堵塞，引起脑缺血，可能引起永久性伤害的急性缺血性脑血管疾病。 如果能溶解血栓，就能减少血栓闭塞引起的脑损害的程度。 因此，患者需要使用重组组织酶活化剂(rt-PA )进行静脉溶栓治疗，现报告如下1 .在急性缺血性脑血管病发病超早期，有可能用rt-PA静脉溶栓溶栓，是目前国际上最有效的治疗方法之一。 患有缺血性脑血管病的患者只有约三分之一的机会恢复正常功能，使用rt-PA静脉血栓溶栓增加了获得15%良好预后的机会。2、患者立即被送往医院，由于满足rt

2、-PA静脉溶栓治疗的其他条件，该患者有较合适的静脉溶栓治疗时期。rt-PA血栓溶解是目前最有效的治疗方法，但在临床使用中也有一定的风险：在100名接受血栓溶解的患者中，约有6名患者可能会发生症状性出血，不使用该血栓溶解剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%。4.rt-PA溶栓治疗可能引起脑出血和身体其他部位出血，病情恶化死亡。5.rt-PA可能会引起过敏性反应(血管源性浮肿等)。6 .溶栓治疗药物rt-PA为自费药物。7 .虽然无法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血，但如果在治疗前后仔细观察病情变化，尽可能防止治疗药的副作用发生药物副作用的话，我们会尽力将对患者的损害控制在

3、最小限度。医生说明rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的优点和风险，并回答了我提出的所有问题。 我已经阅读了知情同意书，了解了治疗的相关情况，同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。患者名称(正楷):患者签名：签名日期：医生说明rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的优点和风险，并回答了我提出的所有问题。 我已经读了知情同意书，了解了治疗的相关情况，并同意上述名字的患者接受rt-PA静脉溶栓治疗。亲属/法定代表名(正楷):亲属/法定代表签名：亲属/法定代表与患者的关系：签名日期：作为医生，我已经向上述名称的患者和家人全面说明了rt-PA静脉溶栓治疗的优点和风险，患者和家人理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。医生名字(正楷):医生签名：签名日期：。医生说明rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的优点和风险，并回答了我提出的所有问题。 因为看过知情同意书，所以不同意对治疗的相关情况进行rt-PA静脉溶栓治疗。病人名称(正楷):病人签名：签名日期：医生说明rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的优点和风险，并回答了我提出的所有问题。 我已经看过知情同意书，了解了治疗的相关情况，并不同意上述名字的患者接受rt-PA静脉溶栓治疗。亲属/法定代表名(正楷):亲属/法定代表签名：亲属/法定代表与患者的关系：签名日期：作为医生，我已经向上述名字的患者和家人全面说明了rt-

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