疑难病例讨论60449

1、疑难病例讨论,高元勋 郑州大学第二附属医院,什么是疑难病例？,请看下面的病例,病历摘要,病史 患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月25日入院。 2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用药不详），无好转。 10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3月16日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗 ，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少量脓痰。 6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后，复查CT（ 3月24号）：左肺炎实变及部分肺不张，给予他唑仙+莫西沙星治疗，症状继续

2、加重，体温最高达39.5，遂转入我院。 3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。,体格检查,T36.9 P74次/分 R21次/分 BP122/72mmHg 高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣音，心（-），腹软，肝脾（-），四肢轻度指压性水肿。 诊断：1.重症肺炎 2.结肠息肉摘除术后,实验室检查,血沉,生化：肝功：蛋白:50-55g/L 白蛋白:26.6- 30.7g/L 其他无异常。 CRP（0.30） :13.84/dL(3.27日) 6.89/dL(3.30日) 6.26/dL(4.4日) 15.85/dL(4.10日) PCT（0.046）:0.

3、16 (3.27日) G试验（10-20）:43.26（3.27日）,其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。 病原学检查 3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状 排列，发现霉菌孢子。 3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。 3.28日：血培养（-） 3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无 出血及新生物，左主及各叶段支气管可 见较多粘稠脓性分泌物，右上后段有脓栓 阻塞，冲洗后通畅（分泌物涂片见上述）。,血气分析： 日期 PH PCO2 PO2 AB SB FIO2 （mmHg)（mmHg) （mmol/dL)（mmol/dL） % 3.26 7.51 37

4、54 29.5 29.6 40 3.27 7.45 37 54 25.7 26.2 40 3.29 7.50 36 67 28.1 28.5 40 4.2 7.50 40 51 31.2 30.6 40 4.5 7.55 35 57 30.6 31.0 40,胸部正位片,3.16 3.20,胸部CT,3月16日,3月24日,治疗用药情况,入住我院前,社区医院 XX中医院 XX市一院 3.11-3.15-3.20-3.25转我院 点滴4天 3.16CT左侧肺炎 3.24CT肺实变不张 （药物不详） 头孢孟多+左克 他唑仙+莫西沙星,入住我院后,3.25 -4.2-4.5-4.10 去甲万古+比阿

5、 3.31两性霉素B雾化- -3.31伊曲康唑口服 -4.6环丙沙星- 卡泊芬净-4.9 3.31复查CT病灶变化不大 4.3头孢地嗪-,用药总结,3.113.15 社区医院点滴药物（具体不详 ） 4天 3.153.20 头孢地嗪+左克 5天 3.203.25 他唑仙+莫西沙星 5天 3.254.2 去甲万古霉素+比阿培南 8天 3.314.5 口服伊曲康唑 4天 4.54.9 卡泊芬净 4天 4.34.10 头孢地嗪 7天 3.314.10 两性霉素B雾化吸入 10天,诊断分析,一、诊治疾病的一般原则：诊断有根据，治疗有指征，观察有指标。 二、诊断疾病的必备条件： 1、系统完整客观真实的病史

6、资料。 2、必要的实验室及器械检查结果。 3、熟悉疾病的诊断标准、指南或 循证医学条件。,诊断分析,三、诊断的方法 1、会运用逻辑思维。 2、全面的占有材料，不要断章取义， 只看到疾病过程中的某一阶段的横断 面。 3、分清重点和一般，主要和次要。 4、对症状的分析，注意“同病异症”和 “同 症异病”。,诊断分析,5、要能“跳进来”也能“跳出去”。 6、要普遍撒网重点捞鱼，不 要过早的下结论。 7、重视指南而不依靠指南。,根据上述原则，对该病例分析如下,1、抓主要矛盾，该患者主要的临床表现是 什么？ 发热、胸闷气短 2、发热的原因有哪些？ 感染性？非感染性？ 3、什么感染？定位、定性、定量 4、

7、胸闷气短主要由哪些疾病引起？ 心源性？肺源性？,5、该患者可能是哪些疾病？ 证据 反证据 不要忽略呼衰 重症肺炎、结核、普通细菌、真菌. 6、最后可能的诊断？ 7、还需要哪些进一步检查？ 8、根据合理的治疗效果验证诊断,附1：重症肺炎的诊断标准,出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救治，有条件时建议住ICU。 1）意识障碍 2）R30次/分 3）PaO2 60mmHg; PaO2 /FiO2300，需要行 机械通气治疗 4）收缩压90mmHg 5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变 扩大50% 7）少尿：尿量20ml/h或80ml/4h，或并发急性 肾

8、衰竭，需要透析治疗,附2：真菌性肺炎的诊断标准,1、高危因素 2、临床特征 3、微生物检查,高危因素,1、WBC0.5109 / L；中性粒细胞下降或缺乏10天。 2、T38或36，并伴有下列情况中的任何一项： 此前2个月内出现持续中性粒细胞下降10天； 30天内接受免疫抑制治疗； 有侵袭性真菌感染史； AIDS患者； 有移植抗宿主病； 持续应用激素3周； 有慢性基础病； 创伤、大手术、长期住ICU、长期MV、体内留 置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。,临床特征,1、主要特征： 侵袭性肺曲病感染的X线征象，早期 “晕 轮征”，晚期空洞征； 肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃样间质浸 润伴低氧血症。 2、次要特征： 持续高热96h，抗生素治疗无效； 肺部感染症状体征； 影像学检查可排除主要临床特征以外的新的 非特异性肺部浸润。,微生物检查,1、气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝，且 培养连续2次分离出同种真菌； 2、BA