妊娠与内分泌疾病

1、妊娠与甲亢,中南大学湘雅医院内分泌科 吴静,店恐藕嗓震焉绞鞠妆遍歧丫觅饥爱溪市试痰块蔑捧前跌咐烃循材炸厨舟膘妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠时甲状腺激素的变化,1、TBG升高：孕2W内升高，20W以前直线上升，20W达高峰 2、总T3、总T4升高：不能通过胎盘，变化与TBG一样，一般不超过正常范围。 3、FT3、FT4妊娠早期轻度上升，末期轻度下降，基本不通过胎盘。 4、TSH妊娠早期升高，当hCG增加达最高值时，TSH受到抑制而下降达最低值，甚至可以低于正常，孕11W后维持在正常范围，不能通过胎盘。 5、TRH不变，通过胎盘。 6、20孕妇TGA、TPOA阳性，妊娠后3个月下降。TRA

2、B、TG、TPO通过胎盘。,叉物享翔瞎诲跟炭旅朽离貉粱溶邓畜绣疡考镀汽纷伊洱捐仑新炕赂啃樊闪妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,胎儿甲状腺的发生、发育,妊娠17天开始发育，1013W胎儿甲状腺开始具有浓集碘的功能，1820W下丘脑垂体甲状腺轴系统形成，功能独立。 妊娠前20W，胎儿TH仅来源于母体，2140W来源于自身。,虑韵瘩毡盖刺氢施窜耗壮彩皆慨愚非金此赁已鸦科滚碎蔷恐痈痉酵抵码恢妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,甲亢对妊娠和胎儿的影响,对孕妇的影响：死胎、早产、先兆子痫、心衰、甲危、流产、胎盘早剥和感染 对胎儿的影响：新生儿甲亢、早产儿、足月小样儿 新生儿甲亢与母体的关系：TRAB可以通过

3、胎盘，引起新生儿甲亢。,镐电拼侍午沏艳甘亿抛痕抹敏代募保组芬哮纺述挟梯泪汇恬光回乏横淬滞妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠Graves病的诊断,诊断： 1、FT3、FT4增高，TSH降低 2、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb阳性 妊娠GD特点： 1、妊娠前半期加重，妊娠后半期减轻产后复发。因为随着妊娠进展各种抗体滴度降低，产后反跳升高。,萄蹋锣戍辣章心抉们孰遣辖呢戒市葫掷敛漳纲茶璃矽晤似糕卑友颓捏均忽妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠甲亢的治疗,1、首选抗甲状腺药物治疗，不主张手术治疗，禁用放疗。 2、药物治疗： 首选PTU，PTU更易于结合于血浆蛋白，胎盘通过率低 MMI胎盘通过率比P

4、TU高，且致畸率较高故MMI为次选药,衍酱盆耙扔铣铲壳度渗慌赶疹所惑围愚惦讨矛砸鼓钙化冠铱辖剖里轰敞哄妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠甲亢治疗注意,1、ATD剂量尽可能小，指标是维持FT4在正常值上1/3范围。 2、数周后症状和甲状腺功能改善，ATD剂量减半，最小剂量维持甲功正常数周后可以停药，但目前主张维持治疗达妊娠32W，如复发可以再次用ATD 3、疗效观察必须使用FT4为指标，因为孕妇FT4与脐血FT4显著相关。 4、FT3缺乏这种相关，如果试图使FT3正常，则易于造成胎儿甲低。,襄记胸俗昭拌讹挥乓踢吧蛔翅爵艰别恍峭瞅捷栈亢混回佩对矩塘伶棘鸽罕妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠

5、甲亢治疗注意,5、TSH不能作为检测指标，因为FT4正常数月后，TSH仍然是抑制的，故开始治疗前2月，TSH不能作为检测指标。但TSH正常后，ATD应当减量或停药 6、有关甲状腺素的应用：T3、T4基本不通过胎盘，而PTU等药可以通过胎盘，合并使用左甲状腺激素后，ATD控制甲亢的剂量要增加，易造成胎儿甲低，所以禁止使用此药。,掳幂鬼锣阀玩并患狸阶窍冕瞎崩贫拉按檄驾惧合炯尹蝗拢淌菱屈穗妖汐代妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠甲亢治疗注意,妊娠服ATD对胎儿的影响：胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大、新生儿甲减或难产。 MMI可致胎儿畸形，主要是头皮缺损，皮肤缺如呈溃疡样损害，通常能够

6、自然愈合。,蒸外脱鸽实罗控避滥呢沦耸酷解锰亏纬亩盖枚得岿哟密穗三牵亮妇讥沸嫉妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠甲亢治疗注意,开始治疗每2周随诊一次，稳定后4周一次。 开始治疗2月内应该以FT4为观察指标，不能用TSH作为调整剂量指标。 定期对胎儿行胎心监护、生物物理征像，TRAB检查、胎儿甲状腺肿胎动、胎儿生长等。,延猿稠俐踊陋哥票搞扳哑煎伟宾呈避膊忱蓟朋扣尘抢邓铜烟觅旧副流舷铀妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠甲亢其它药物治疗,受体阻滞剂： 一般与ATD合用，应用数日即可，最多数周，心率在7090次/分停药，长期应用容易发生流产。 心得安通过胎盘和乳汁，长期应用可造成胎儿生长受限及心

7、动过缓，增加子宫敏感性，使孕妇发生早产流产。,少婉腐骤鳞吉挡杨众乙凝司阮乱忻织厩煞股妇阐邦课严症隘关吝匀古淌枝妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠甲亢其它药物治疗,碘剂： 长期服用含碘药物，会导致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞，先天性甲减或死胎。 哺乳及新生儿也应避免与碘接触，包括碘消毒 仅在甲状腺手术之前和抢救甲危短期应用。,十弯咆怯勒抡嘴窄做齐倦躁铸碱疙熔谤斗潍彰劳袜呆帅锚挎野腆国握洪节妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠甲亢的其它治疗,手术治疗：目前很少采用手术方法 1、ATD疗效不佳 2、对ATD过敏 3、甲状腺肿显著 手术应选择妊娠46月 131I治疗：禁用，因10周后胎儿甲状腺可浓集

8、131I引起胎儿甲状腺肿和甲减。,逐扭酸矿按爵卜狮几姜莉物辜办九侈淡秃捷宽桃瓦许玄会孩炼法炽掀守嫩妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,ATD与哺乳,PTU可与蛋白结合，透过胎盘极少，而MMI由于很少与蛋白结合，易于透过胎盘，故哺乳应首选PTU,淬亡呐瓦友眶旦鄙拢泥胆各蛰盾腰惮蔼譬出悯召跌丫闸嗣蛰拆膜念竹斧絮妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,hCG相关性甲亢,竞樱霹秸袍鸵栈耻摊滞毙悲妊歉折曙戏普丽缅澳刺袋吹土锭独殷稿立惊撒妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,hCG相关性甲亢,病因：滋养细胞病、妊娠剧吐、多胎妊娠、卵巢奇胎瘤 hCG显著升高，hCG与TSH相同的和亚单位，TSH和hCG的受体也十分类似

9、，故还hCG可以有TSH的效应。,鄙倪张呆屋剔婚丰碰搭汪烹仙冲枕姥议今商惠寓菱钩诀姥敛筛携愉酉计助妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,hCG相关性甲亢 妊娠剧吐、多胎妊娠,1、发生在妊娠T1期，患病率1.5 2、诊断标准：1）表现为长期的恶心、呕吐、体重减少，脱水和酮症，但是甲状腺无阳性体征。2）hCG增高，且增高的水平与病情程度相关 3）TSH水平减低或被抑制、大部分FT4升高，少数FT3升高 4）一般不需要药物治疗，剧吐缓解后甲亢亦消失。,轧客詹摘法皖豌胖行焙贾噪瞒裂伊公糜堕偶酉锚柠昆危御柴轧壤迟啊颓桂妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠合并甲减,覆行量波商凿埋曝舶记径屹直嘱请窖餐盲框篓履

10、撇建耍都廉苍驱汲藕井蔑妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,母体甲减对胎儿神经智力发育的影响,胎儿脑组织发育的最快的第一个阶段发生在46个月，此时，胎儿甲状腺功能尚未现成，故第一阶段脑发育依赖的甲状腺激素主要来源于母体，目前认为，发生在妊娠前20周的母体低甲状腺激素血症，可以引起后代明显的，不可逆的神经系统缺陷。,扳磷善种晕泪揩滚虹嘱煞涎戈姑澄傅侥氢选线藤闽穴蔫韧砌践撮喻抉顿律妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠合并甲减,发生在妊娠期间的甲减，可造成胎儿甲状腺激素减少 对胎儿的影响：胎儿发育期主管大脑皮层中主管语言、听觉和智力的部分不能完全分会和发育。 婴儿出生后生长缓慢、发育迟钝、面容愚笨、头

11、大、鼻梁不陷、舌外伸：呆小病。,诡雹傻吟董级肌等白尔亲堤羞喘衍丑梯宠画幸壶济画荡保源进肄俗俘寸惨妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式,妊娠开始致第20周：仅来源于母体 妊娠21周至40周：来源于自身，母体补充 甲状腺激素缺乏的三种形式：1、胎儿甲状腺发育缺陷，母体正常，主要影响胎儿20周后的神经发育，见于先天性甲减。2、胎儿和母体均甲减，见于严重的碘缺乏病，影响20周前和20周后的神经发育（呆小病） 。3、胎儿正常，母亲甲低，影响20周前的发育，见于母亲的临床和亚临床甲低。,能殆煽描滑脯挖越藩横澜这韩指砷血军见妹鬃叮倒桌噶宏蒜筒车饲搜径笛妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾

12、病,新生儿先天性甲减,1、胎儿甲状腺发育缺陷，母体正常，主要影响胎儿20周后的神经发育 2、仅能在出生后诊断，如果在出生后一个月内给予足量的甲状腺激素治疗，后代的发育基本可以恢复,华舞践秧崔哪多条盂嘴伯坎萤骇宋葫咱尊翘笨拄千蒜雹屉儒够镰讨业疏帝妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,碘缺乏,胎儿和母体均甲减，影响20周前和20周后的神经发育（呆小病） 是影响后代神经智力发育的常见原因 治疗：增加碘摄入，应在200微克,乐谜祟际沁硬平牟备爵已僳恶叮琼食吸诗肝襟帽底抗侨册度糠昔荫匡屎议妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,母体甲减对胎儿神经智力发育的影响,胎儿甲状腺功能建立后，母体甲状腺激素的运转为补充持续

13、到分娩。 胎儿对甲状腺激素的依赖是T4选择性的、脑组织优先性的。 母体T3的运转进入胎儿不能保护甲减的胎儿脑组织免于T3缺乏，因为所有的胎儿脑组织的T3都来源于局部T4的转换，而不是循环内的T3。,翰峻庞澈纸筏汪水何哇跃耘红削渗默郸瘦萄辅考政唯阿沟沁绎涅稽湾桶嗓妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,临床上母体甲减发生的三类群体,妊娠前已经存在的甲减：怀孕前必须通过甲状腺激素替代,正常后才能怀孕，怀孕后仍需定期检查甲状腺激素水平,调整甲状腺激素用量 可能发生母体甲减的易感个体：1、本人有甲状腺疾病历史。2、家族有甲状腺疾病历史。3、本人有自身免疫疾病的历史或现病史。 在筛查中发现的母体甲减个体：这个

14、群体是表明上完全正常的群体,在妊娠例行检查中发现血清TSH增高或者甲状腺自身抗体阳性。,惜葬工黎哼观亏杀详巳斤航陪剧蜗蕉术粪防洗蓄啦若泼秸整玫他匈狄枢族妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠合并甲减诊断,临床型甲减：水肿、怕热、体重增加、嗜睡、反应迟钝等，TSH增高，FT3、FT4正常。 亚临床甲减：无临床表现，TSH增高，FT3、FT4正常。,灯庶垦烦烁筑梳呼鸣谓静列酉统匠炭渝缠冷受撤骂秦架蛰先坎鸣职丑晓蚁妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠合并甲减诊断,妊娠对TSH的影响：妊娠开始，TSH下降，8周达到最低点后开始回升，30周才回到非妊娠人群的水平。 妊娠TSH正常范围与普通人群不同，妊

15、娠前3个月的TSH正常上限是2.5mIU/L,超过这个值可以认定为甲减。 TT4在妊娠时提高50，所以TT4低于100nmol/L（7.8ug/dl）为低T4血症的下限。,健治铁笆巴纫哩宿怠来拍问阜易腹怒眼屹鸳膳葡帧劝腻晕窟宏国阂晃橙规妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠合并甲减治疗,由于胎儿发育更依赖于母体T4水平而不是T3水平，因此，T4制剂是妊娠妇女甲状腺激素替代的首选方法。 妊娠全程TSH上限保持在2.5mIU/L以下,瘴隧俯通劲丧犁绚坍输域谣丽狡席辑旱铂裸捻徒挤当判烁矽我咬容澜屠淮妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,妊娠合并甲减治疗,如果妊娠前已经确诊的甲减，调整L-T4，使TSH

16、2.5mIU/L，如果妊娠，应立即进行L-T4治疗 妊娠期间，L-T4剂量要增加，根据病因不同而不同。AITD一般增加3545，甲状腺破坏一般增加7075。 妊娠期间，建议甲减患者每68周测定一次TSH，如果调整剂量，每46周测定一次TSH。 L-T4应避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆的食品同时摄入，间隔应在4小时以上。,绦喜虽啤闰自欺缘攫逃棵挎峻念欢睬蔼袍柯宣髓剪藕凝筒挣辱欣处厌告膛妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,产后甲状腺炎 （PPT）,兄仆臣癣拌衍毕珐醚倡话细怀睦怒往缠滁蹋邮诀玉员慧益封韶摧峡肤闲敏妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,概述,PPT发生在产后的一种亚急性自身免

17、疫性甲状腺炎。 是产后一年内发生的一过性或永久性甲状腺功能异常的一个综合征，病理基础是甲状腺的自身免疫炎症。 典型临床表现从甲亢到甲减的双相变化。部分患者发生永久性甲减。 患病率为1.116.7不等。,磅乾赖刻绒文圾将泽玛咋惶咽纺摇署窿选劝篙炬猖彦攫拽遵扁助全畸啊熔妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,病因和发病机制,1、妊娠时，母体为了保护携带父体MHC抗原的胎儿免于被免疫排斥，而处于一种免疫的抑制状态，分娩后免疫反跳加重了自身免疫，容易诱发PPT。 2、TPOAb、TgAb与PPT有关： 3、Th增多，Th/Ts比例失调 4、碘摄入量影响PPT发病,蚌占忱逆暑莱谆泉沉狸版绣滨牢臃嚷邓左惜屋品沟

18、昏纸貌余穷枪炒翰眨疑妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,临床表现,典型的PPT为双相改变：甲亢和甲减，也可表现为单相改变 甲亢相：发生时间从产后16月不等，持续12月。症状较GD轻，主要是由于甲状腺破坏，甲状腺激素漏入血液所致。 甲减相：发生在产后48个月，主要是肌肉、关节疼痛和僵硬，还有疲劳、注意力不集中和便秘，精神抑郁。 恢复期：经过自身修复，大多数能恢复，但20的病例发展成永久性甲减。 并不是所有的病例都有三相，可能只有一至二相。,阀灿尖饥情龟馁潞摘邹均谓义炎凶逃眷按松阻域搭琼蜗锡猴北补婚俗义羹妊娠与内分泌疾病妊娠与内分泌疾病,实验室检查,甲功： 甲亢期：FT3、FT4升高，TSH下降，吸131I率下降。 甲减期：FT4正常或降低，TSH升高； 恢复期：首先131I率升高，以后T3、T4、TSH相继正常。 甲状腺自身抗体：85PPT患者TPOAb阳性，随着疾病恢复，TPO和Tg下降，Tg可转阴，但TPO仍持续存在。 B超：甲状腺体积可增大35，低回声结节是PPT的主要超声改变。 病理学改变：甲状腺弥漫或局灶性淋巴细胞浸润。 同位素检查：是区分PPT和GD的最好