十八项核心制度(护理篇)解读

1、十八项医疗核心制度解读（护理篇）,医疗质量：即在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 医疗质量管理：按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。（根据法律、法规，应用各种各样的管理工具，实现医疗质量持续改进，生态发展）,背景,背景,有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保障。 2016年7月26日，医疗质量管理办法于2016年11月1日正式施行。办法第47条明确提出了医疗质量安全核心制度。核心制度

2、是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格遵守的相关制度。 作用：提高医疗质量，防范医疗纠纷，保障患者、医务人员安全。,如何记住？,1、有个病人来了（首诊负责制）,2、有点重，请上级一起看（三级查房制度）,3、上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）,4、大家都觉得很重，是个疑难病人 （疑难病例讨论制度）,5、讨论后决定要手术，谁可以做？ （手术分级管理制度 ）,6、手术怎么做？（术前讨论制度）,7、这个手术是新开展的手术，得报医务处审批（新技术和新项目准入制度）,8、常规备血（临床用血审核制度）,9、术前要用抗生素吧，用什么抗生素 （抗菌药物分级管理制度）,10、准备输液了（查对制度）,医嘱

3、查对 服药、注射、输液查对（三查七对） 输血时查对“三查八对一确认” 手术查对制度“七查十五对” 供应室查对制度,11、送到手术室，麻醉医师叫手术医生、护士查对一下做什么手术（手术安全核查制度）,12、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度）,13、化验室又打电话来了：有危急值啊（危急值报告制度）,14、病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救（急危重患者抢救制度）,15、遗憾的是病人最后还是离开了人世 （死亡病例讨论制度）,16、这个时候天快亮了，交班了 （值班和交接班制度）,17、交完班还得写病历（病历书写与管理制度）,18、看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉！（信息

4、安全管理制度）,01,通过以上故事的18个小细节，你是否记住了“18项医疗质量管理核心制度”？,02,核心制度的具体内容是什么呢？,首诊负责制,目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象 适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程 核心词“责任制” 意义 在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度,三级查房制度医师三级查房形式,1副主任医师、主任医师或科主任查房，重点解决疑难病例；审查对新入院、围手术期、危重患者的诊断、治疗计划；抽查医嘱、病历；听取医师对诊疗的意见；做好医患沟通工作；进行必要的教学工作。 2主治医师查房，对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好、围手术期的患者进行

5、重点检查并提出诊疗意见，听取住院医师的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；做好医患沟通工作；决定出、转院问题。 3住院医师查房，重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、围手术期的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并完成次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、生活等方面的意见，做好医患沟通工作。,护理查房制度,（一）护理行政查房 1. 护理部主任每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解 科室护理单元工作运行情况

6、，人员工作表现，落实规章制度、培训计划及面临的困难等，以便及时协助解决。 2. 科护士长每周行政查房1次，重点了解大科内各护理单元的工作运行情况，查护士劳动纪律、服务态度、重危患者护理、消毒隔离、患者安全目标落实等主要内容，并根据各科室工作量调配大科内人力资源。 3. 护士长行政查房每日不少于5次，重点了解科室护理工作运行状况，护士执行规章制度和岗位职责、患者反映、病房安全、设施设备是否处于完好状态等。,护理查房制度,（二）业务（教学）查房 1. 科室业务（教学）查房：每月组织一次以上，针对典型疑难病例或护理问题预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长、专业组长或教学组长主持，并做好详

7、细记录。 2. 全院业务（教学）查房，每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院部分护士代表和护士长参加，科护士长或护理部主持，可随时提问及进行答疑。,护理查房制度,（三）护士长夜查房 1. 护理部组织全院护士长轮流值班，检查全院夜间护理工作情况，检查夜间护士对执行医嘱、护理技术操作、陪伴管理、各种急救物品、药品、毒麻药品的管理及消毒处置情况及护理文件书写情况，并协助指导各病区护士进行抢救工作，解决夜间临时发生的疑难问题。 2. 检查各病区及治疗室、换药室、处置室的管理，办公室、病区内清洁卫生，卧床患者夜间所需用品是否放置在合适的位置。 3. 由全院护士长轮流参加，2名护士长负责

8、1周，护理部主任随机抽查。,护理查房制度,4. 每周查房2次，主查中夜班情况，所查科室及时间由护理部指定。 5. 按照护理质量的考核要求，认真填写夜查房记录表，向护理部汇报，汇报时间不超过24小时（遇周末可于下周一上交到护理部）。 （四）参加医生查房 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量，密切医护合作，落实责任制护理内涵。,会诊制度,被邀请科室按申请科室的要求，院内平诊会诊派总住院医师、主治及以上医师或指定医师前往，应在24小时内完成；急诊会诊可由总住院医师或值班医师在10分钟内到达先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师到现场处理。 被邀请

9、会诊的护理人员接到通知后24小时内完成会诊，紧急会诊在2小时内完成，护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，如遇疑难问题或病情复杂病例，会诊护士应立即请会诊小组组长或护理部组织科（片区）护士长协助会诊，尽快给出会诊意见或提出护理方案。,疑难病例讨论制度,疑难危重病例讨论由科主任或具有副高以上职称的医师主持，可以科室单独举行，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，也可以邀请相关科室专家参加或全院联合举行。对需要全院讨论的疑难危重病例，由科室提出申请，医务处组织相关科室进行讨论，必要时医务处参加。 护理疑难危重病例讨论各临床科室护理单元每季度至少组织一次，记录于护理疑难病例讨论记录本上。,临床

10、用血审核制度临床用血分级申请制度,1. 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2. 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3. 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。 4. 因抢救生命紧急输血者除外。,输血作业管理制度关键环节,根据配血单采集标本，禁止同时采集两位病人的血标本，以避免差错。,输血作业

11、管理制度输血前核对管理,包括受血者信息、血液信息、输血记录单和血液外观质量检查等。输血前应包括2次核对，须两名医护人员共同参与：血液取回病房后，首先由2名医护人员共同核对交叉配血报告单、发血报告单、交叉配血相容性标签及血袋质量、标签等各项内容准确无误，并做好记录，相符后方可输血。同时记录核对护士和输血护士的姓名及输注时间（精确到分钟），以备查验。,1.三查: （1）查血液有效期； （2）查输血装置是否完整； （3）查血液质量：血液有无凝块或溶血；血袋有无破损。 2.八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 3.一确认即最后确认患者血型与配血报告单上的血型是

12、否相符。,输血作业管理制度,输血中护理内容患者的监护,01,02,03,04,整个输血过程要经常巡视患者，密切监测患者的表现、体温、脉搏、血压、呼吸、排尿情况、皮肤黏膜情况,注意倾听主诉严密观察病情变化，尤其输血开始后15分钟内的观察至关重要,一旦出现异常情况立即通知临床医师或值班医师，及时采取相应的处理措施,进行加压输血或者紧急非同型相容性血液输注时，护士要全程陪护、严密观察，直至输血结束,输血作业管理制度,输血后护理内容,查对制度,查对制度是保证患者安全，防止缺陷事故发生的一项重要措施，必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前、操作中、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间

13、、用法。,查对制度,医嘱查对制度,查对制度,服药、注射、输液查对（三查七对）制度,查对制度,违反查对制度的常见形式,手术安全核查制度,手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 （一）麻醉实施前 三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。巡回护士手术开始前检查手

14、术间仪器是否运行正常，麻醉师在麻醉前检查麻醉仪器设备是否完好，保证手术正常进行。,手术安全核查制度,（二）手术开始前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。如手术医生陈述手术中可能出现的意外及应对方案，麻醉医生陈述可能出现的麻醉意外及应对方案，巡回护士陈述手术用物准备是否齐全及消毒是否合格。 （三）患者离开手术室前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一

15、步操作，不得提前填写表格。,分级护理制度特级护理,特级护理(符合以下条件之一，可确定为特级护理) 1、维持生命，实施抢救治疗的重症监护患者； 2、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 护理要点：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。,分级护理制度一级护理,一级护理(符合以下条件之一，可确定为一级护理) 1、病情趋向稳定的重症

16、患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者。 护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。,分级护理制度二级护理,二级护理(符合以下条件之一，可确定为二级护理) 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

17、 护理要点：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。,分级护理制度三级护理,三级护理(符合以下条件之一，可确定为三级护理) 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者 护理要点：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。,危急值报告制度,“危急值”是指当辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检

18、查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 临床科室接到“危急值”报告后应及时进行识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况。如有需要，应立即重新采集标本或通知病人来院进行复查。若与临床症状相符，应立即采取处理措施。住院病人从接到电话通知到采取处理措施的时间不应超过30分钟。,危急值报告制度接听报告流程,急危重症患者抢救制度,对急危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确。各科室接到抢救急会诊通知，应在10分钟内到达现场参加抢救工作。医护人员应及时全面作好各种抢救记录，抢救记录时间应当具

19、体到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应再复诵一遍，并经医师确认后执行，防止发生差错事故。医师应及时补开医嘱。,急危重症患者抢救制度,病危、病重患者要填写病危（重）通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交患者家属。要及时、认真向患者家属讲明病情及预后，做好医患沟通并记录，取得家属的配合。 严格执行交接班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、

20、消毒、补充、物归原处，以备再用。,值班及交接班制度,1. 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证治疗护理工作准确及时进行。 2. 病房建立交班本和常用物品清点本。 3. 交班前，护士长应认真检查医嘱执行情况和护理记录，重点巡视危重病人、手术病人和新病人。 4. 每班必须按时认真交接。接班者必须提前到病室，阅读交班报告和医嘱本，清点用物和抢救物品、毒麻物品等，并登记、签名。接班者未到，交班者不得离开岗位。,5. 交班者必须完成本班的各项工作，认真写好交班报告及各种记录，为下一班做好物品准备，以减少接班者的忙乱，办公室工作整理就序。 6. 交接班中发现病情、治疗器械物品交接不清，应立即查问交接清

21、楚后，方可离去。发生差错或物品遗失，由当班护士负责。 7. 晨间交班时，由夜间护士报告本病室病人基本情况以及新病人、危重病人、手术病人或有特殊检查处理等病人的病情变化、前一日所有危急值数据及处理情况及护理有关事项。,8. 交接班者应共同巡视检查病区，对危重病人、手术病人应做到床旁交班，包括病情、护理、医嘱执行情况，各种管道是否通畅，各项护理记录是否落实完善等。 9. 严格执行交接班检查制度，按常规做到四看、五查一巡视。,值班及交接班制度四看五查一巡视,看医嘱：医嘱是否执行无误，有无留待执行的医嘱。 看病室报告：包括全日病人流动情况，新病人、危重、手术及有特殊变 化病人的重点病情，所给予的医疗处

22、理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。 看体温记录：是否按要求测试体温，有无高热或突然发烧患者。 看各项护理记录：是否准确，有无遗漏或错误。,查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。 查手术病人准备是否完善，各种须带去手术室的物品是否备齐。 查危重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。 查大小便失禁病人处理是否妥善，皮肤、衣物是否清洁干燥。 查大手术后病人创口有无渗血，敷料是否干燥，各种引流管是否通畅。,对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员共同巡视，进行 床旁交接班。,病历书写与管理制度,患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作

23、需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。病区应当在收到住院患者的检查检验结果等资料后24小时内归入或录入住院病历。住院病历在患者出院后由病案统计科负责集中、统一保存与管理。严格执行病历管理办法，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,病历书写与管理制度,可以为申请人复印或者复制的病历资料包括： 门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。,病历书写与管理制度,病案统计科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 申请人为