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文档简介

1、导管相关性血栓的形成机理及处理,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 血管外科 刘震杰,静脉解剖 外膜(1),解剖: 最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管,提供静脉自身营养,静脉解剖 外膜(2),IV 相关因素: 穿透这一层时有突破感“POP” - 对静脉的损伤,静脉解剖 外膜(3),IV 成功因素: 脆性大,失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率;外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动,穿刺困难。 止血带的应用 不可扎得过紧,并及早松开止血带 也可用血压袖带作止血带 弹性、充盈良好的静脉可不用止血带,解剖: 静脉的中层 较厚,是静脉的主要组成部分,静脉解剖 中膜(1),静脉解剖 中膜(2

2、),IV相关因素: 致密的组织,弹性纤维,平滑肌,神经 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛,S1接口功能,SAE承载业务管理功能,例如建立和释放 UE在LTE_ACTIVE状态下的移动性功能,例如Intra-LTE切换和Inter-3GPP-RAT切换。 S1寻呼功能 NAS信令传输功能 S1接口管理功能,例如错误指示等 网络共享功能 漫游和区域限制支持功能 NAS节点选择功能 初始上下文建立功能,LTE系统,S1接口的信令过程,S1接口的信令过程有: SAE承载信令过程,包括SAE承载建立和释放过程。 切换信令过程 寻呼过程 NAS传输过程,包括上行方向的初始UE和下行链路

3、的直传 错误指示过程 初始上下文建立过程,LTE系统,静脉解剖 中膜(3),IV成功的因素: 外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛 热敷舒张血流流速 止血带结扎过长过度膨胀挛缩 扎止血带进间应2分钟,10/61,静脉解剖 中膜(4),IV成功的因素: 穿过这一层就能看到回血 可能出现送管困难 见回血后,压低穿刺角度,再进针0.2cm,11/61,静脉解剖 中膜(5),IV相关因素:,12/61,静脉解剖 内膜(1),解剖: 最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面,允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素抗凝作用,13/61,静脉解剖 内膜(2),解剖: 在光滑内膜的

4、下层是粗糙的表面,允许血小板聚集 形成静脉瓣,14/61,静脉解剖 静脉瓣,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构 成对出现,表现是静脉走行处的一个隆起,也可发生在静脉分岔处 头颈部静脉没有静脉瓣,15/61,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1 - 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 - 300ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分,16/61,输液治疗的静脉,外周静脉 上肢静脉 下肢静脉 头皮静脉 中心静脉 锁骨下静脉 颈静脉,17/61,输液治疗的静脉,头皮静脉 多用于小儿 下肢静脉 成人应避免下肢静脉穿刺,有增加静脉炎和栓塞的危险,18/

5、61,输液治疗的静脉,上肢静脉 指端静脉 手背静脉 前臂头静脉 贵要静脉 肘正中静脉 前臂正中静脉,19/61,血管的选择-指端静脉,在其它静脉无法穿刺的情况下,可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。 由于此部位静脉容易渗漏,故仅可输入等渗性无刺激性药液。 导管应被恰当支撑和固定(指托、手托)。 如果手背静脉近期被穿刺过,应放弃使用指端静脉。 建议使用规格:24G,20/61,血管的选择手背静脉,可作为首选静脉进行穿刺。 应考虑穿刺点的位置和导管长度,使导管尖端尽量避开腕关节。 导管尖端如果接近腕关节应使用托手板(由于血管较细及腕部的活动,易引起渗漏及静脉炎) 年纪较大的病人,因皮肤的松弛和疏松

6、的皮下组织不利于导管的固定。 建议使用规格:22-24G,21/61,血管的选择前臂头静脉,此部位为最佳静脉输液通路。 此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。 输液速度快。 前臂骨骼如同天然夹板。 穿刺时静脉易滚动。 建议使用规格:18-24G,22/22,血管的选择贵要静脉,多用于静脉取血 用于置入PICC 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难 只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格:18-24G,23/22,血管的选择肘正中静脉,头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液 多用于静脉取血 用于置入PICC 手臂的移动易导致液体渗出,而在渗出早期不易察觉 建议使用规格:18-2

7、4G,24/22,血管的选择前臂正中静脉,头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液 多用于静脉取血 用于置入PICC 手臂的移动易导致液体渗出,而在渗出早期不易察觉 建议使用规格:18-24G,导管相关性血栓形成及处理,血栓形成的条件和过程,PICC管置管患者血栓形成的原因,深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生于下肢,血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE),合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),下肢深静脉血栓的病因,1846年 Virchow三大

8、要素,100多年来一致认可 血流郁滞, 血管内皮损伤 高凝状态,Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8,导管的位置,尖端位置,导管的大小,硬度 血流缓慢 卧床不起,脱水,血管收缩 患者状态 凝血异常 疾病状态 静脉内膜损伤 药物的刺激性,血栓形成的影响因素,PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现,手臂,肩膀,颈,面部肿胀,疼痛。手臂,颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木,呼吸困难或心动过速。 左侧置管,血栓形成后的处理,通知医生 血管B超 抗凝治疗 拨管或不拔(医

9、嘱) 抬高患肢,DVT诊断的“金标准” 经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。 并发症 注射部位周围组织造影剂泄漏。 注射造影剂时腿部疼痛,有时病人会对造影剂过敏。,静脉顺行造影,DVT的无创伤检查,Duplex Scan检查的准确性 与静脉造影相比Duplex Scan检查诊断DVT的准确性90%,一般治疗:抬高患肢,休息 拔管问题 药物选择:肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物 华法林的使用 肺栓塞的预防,血栓的预防,无菌操作 动作轻柔,避免反复穿刺 正确封管 肢体保暖 适当活动,避免肢体过度体位 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 及时发现 症状以利早期治疗,血栓的转归及后遗症的处理,转归 滋长和繁衍 血栓溶解 几天 激发炎症反应 一周 机化再通 数周后,肝素: 作用快,时间短,随时调节剂量,通过抗凝血酶而增强对Xa镶嵌凝血酶的抑制 静推 静滴 微泵 静推 7-10天 用前测生理值 6小时 24小时 23天测APTT 注意个体化,抗凝治疗,低分子肝素 对血小板功能和黏附

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