picc置管护理

1、.,PICC置管患者的护理,二十病区 （综合内科）范记新,.,PICC的全称,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉的中下段。,.,患者PICC情况,置管目的 PICC适应证： 须长期静脉输液的病人; 刺激外周静脉药物的输入，刺激性或毒性药、高渗药液治疗,如化疗、强酸、强碱药物； 胃肠外营养（TPN）; 外周静脉血管条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者； 长期需要间歇静脉治疗者； 危重患者或早产儿。,保护外周静脉，预防化学性静脉炎

2、和药物渗漏性损伤。,.,上腔静脉综合征（上腔静脉完全堵塞）； 确诊或疑似导管相关性血流感染、菌血症或脓毒血症； 感染性心内膜炎； 确诊或疑似患者对器材的材质过敏。,PICC置管绝对禁忌证,评估,警 告,.,PICC置管相对禁忌证,上腔静脉综合征（静脉管腔部分压迫）者； 严重的出凝血功能异常； 乳腺癌患侧肢体； 置管部位拟行放疗； 预置管部位有放射治疗史、血管外科手术史； 血栓栓塞史； 预置管部位不能完成穿刺或固定； 置管部位或全身皮肤感染； 目前发生血栓性静脉炎； 安装起搏器； 拄拐杖。,评估,患者无禁忌症,.,.,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,90%的PICC放置于此； 直、粗，静脉瓣较少；

3、 当手臂与躯干垂直时，为最直和最短的途径，经腋静脉、锁骨下静脉，达上腔静脉。,部位的选择：该病人选择的是左贵要静脉,.,臂围：患者左手上臂围25.5cm，右手上臂围25.5cm 测量方法：肘窝上10cm处。,.,置入导管的长度：此病人预测长度为38cm。 测量方法：穿刺手臂摆放成90度，穿刺点至右胸锁关节，返折至第三肋间长度（或加4-5cm）。,.,导管尖端定位： 导管尖端平胸五椎体下缘 定位参考标准： 右侧第57后肋之间， 即脊柱右侧第6胸椎水平上下处。,.,患者PICC的维护,维护目的： 预防导管相关性感染； 保持导管通畅。 维护内容： 更换敷料； 更换输液接头； 冲洗导管。,.,置管后第

4、一个24小时更换一次； 无菌透明敷料应至少每7天更换一次， 纱布敷料应至少每2天更换一次； 若穿刺部位发生渗液、渗血时及时更换敷料； 穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,导管敷料更换频率,PICC的维护,.,治疗间歇期每7天冲管一次； 每次输液前、输液后及采血后； 输液过程中，液体明显减速或导管内回血； 输注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠药物之后； 连续输液12小时。,导管冲洗频率,PICC的维护,.,PICC的维护,生理盐水 -药物 -生理盐水 给与肝素不相容的药物、液体前后均使用生理盐水冲洗，避免药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管。,封管方式,.,输液前：用10m

5、l及以上的注射器抽10ml以上生理盐水脉冲冲管后再输液。 输液后：1020ml生理盐水脉冲正压封管，剩余2ml时边直推边分离注射器，剩余0.5ml时拔出注射器。,10ml以下 注射器,PICC的维护,.,PICC的维护,消毒范围： 穿刺点为中心上下10cm，左右至臂缘，酒精消毒3遍（顺时针、逆时针、顺时针方向），用力摩擦消毒，同法络合碘消毒3遍。,.,注意无菌操作,维护注意事项,消毒时酒精不能接触导管，而络合碘应在穿刺点停留片刻,应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性,如果穿刺点有出血或渗液，穿刺点可放一小块止血纱布,如发现导管有自由移位，不应将导管体外部分人为移入体内，防止导管相关性感染,.,维

6、护注意事项,无菌贴膜应以穿刺点为中心，无张力粘贴，覆盖整个导管外露部分，不能使用小于10cm12cm贴膜,蓝色导管摆放成“？”或“U”状，无菌胶布固定灰色翼型部位,导管、皮肤、贴膜一定要三者合一,胶布不能直接贴在导管上，避免损坏导管；导管摆放要合理，不能有反折，避免损坏导管,冲管和封管应使用10ml以上注射器或一次性10ml专用冲洗装置，脉冲式正压冲封管；不能用静滴或推注的方式代替脉冲加正压封管,.,用胶布固定尾端导管，胶布上标明维护日期、维护者姓名、导管刻度、外留长度,告知洗澡、活动、维护及并发症观察与应急处理等注意事项,维护注意事项,禁止将连接器打开后重复安装使用；禁止用于某些造影检查时高

7、压注射泵推注造影剂；禁止用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管,给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，不强行冲管,肝素帽或接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换,.,置管后并发症与处理,穿刺点渗血 1、临床表现 导管置入后，皮肤穿刺点渗血或出血可持续数小时或数天，多发生在置管后1-3天。 2、处理 24小时内少量渗血时，不必及时处理，待到常规24小时内更换贴膜时处理即可。 由于活动过度或其它原因再出现渗血时，指导患者四指并拢按压穿刺点局部10-15分钟，更换透明贴膜后用绷带加压包扎。 局部使用明胶海绵敷料或藻酸盐敷料以阻止或减少出血。 必要时拔除导管。,.,置管后绷带加压包扎，防穿刺点渗血

8、； 穿刺点渗血,.,导管脱出 1、原因： 固定不妥；患者因素；护士操作失误 2、预防： 脱出的高危时期包括：首次置管后一周，患者不适应；高温、潮湿天气，汗液会降低贴膜与导管皮肤之间的黏性；穿刺点出现渗血、渗液、皮肤过敏等异常情况时，贴膜固定受损；出院带管期间。 妥善固定导管： 加强宣教： 加强置管与维护护士的技能培训：,置管后并发症与处理,.,导管脱出,.,置管后并发症与处理,穿刺点渗液 1、临床表现 穿刺孔周围有渗液流出，敷料被污染或渗湿 2、处理 纤维蛋白鞘形成者：遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。 低蛋白血症者：适量补充人血清蛋白。 导管破裂者：外留导管破裂剪除破裂部分，体内导管破裂可拔出

9、适宜长度，剪除破裂部分，重新X线导管尖端定位。 淋巴管受损者：目前无特效方法，加强换药，预防感染；严重者拔管。 肿瘤、老年患者遵医嘱改善患者全身情况。 (6) 根据病情发展，予以保管或拔管。,.,置管后并发症与处理,导管自由进出体内 1、临床表现 PICC预留在体外的导管有长度改变。 2、处理 贴膜污染、渗湿或卷边、松脱：重新更换贴膜，以穿刺点为中心，将贴膜舒展，排除贴膜中空气，再从贴膜上以穿刺点及导管为中心，双手同时用力由“中心”向导管两侧将贴膜压紧，使贴膜、导管及皮肤三者合一，牢固固定导管。 外加辅助装置固定导管；使用白色固定翼或施乐扣，将导管固定，缓冲外力的牵拉。 正确指导患者适当的活动

10、置管侧肢体。,.,置管后并发症与处理,接触性皮炎/过敏性皮炎 1、临床表现 （1） 轻症时局部呈淡红色至鲜红色红斑，稍有水肿，或有针尖大密集的丘疹，重症时红斑肿胀明显、多数丘疹、水疱甚至大疱。 （2） 患者自觉症状大多有瘙痒和烧灼感或胀痛感。 2、处理 (1) 一般治疗 a、确定过敏原，去除病因并避免再次接触。 b、针对过敏原，进行妥善处理： (2) 局部治疗：外涂抗过敏药物，覆盖无菌纱布；有渗液时可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理盐水湿敷，可以持续湿敷或每次湿敷30-60分钟，每日2-3次，晚间可用氧化锌软膏。 (3) 全身治疗：抗过敏药物治疗，主要有抗组胺类药物，糖皮质激素类。,.,置管后

11、并发症与处理,静脉炎 1、临床表现 穿刺部位出现红斑、疼痛、水肿，形成条状痕或纹，可触及静脉索。 2、分类 机械性静脉炎 细菌性静脉炎 化学性静脉炎 血栓性静脉炎 3、处理 机械性静脉炎：休息、抬高患肢；避免剧烈活动；轻微活动（握拳/松拳）；湿敷；水胶体敷料。 细菌性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理；培养、抗生素，效果不佳考虑拔管。 化学性静脉炎：可常规按机械性静脉炎处理。 血栓性静脉炎：热敷；尿激酶溶栓；效果不佳时拔管。,.,置管后并发症与处理,导管破裂或断裂 1、临床表现 体内导管断裂：导管栓塞，患者出现胸痛、心律不齐。 体外导管破损或断裂：可出现渗血、渗液。 2、处理 体内导管断裂： （

12、1）立即在留置导管侧上臂的最高部位用压脉带或止血带结扎血管 (2) 通知医生，止血带应由医生取下 (3) 限制患者活动：取头高足低位，观察患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难，咳嗽、咯血、发绀，心动过速、面色苍白、低血压等休克症状，应考虑肺栓塞，立即报告医生及时处理。 （4）立即摄胸片，确认导管断端位置。 （5）导管栓塞治疗措施：静脉切开取出；在导管室用抓捕器取出；开胸手术取出。,.,置管后并发症与处理,体外导管部分断裂： 可修复导管，并再次进行X线导管尖端定位； 导管于穿刺点处断裂： 应立即夹住导管残端，避免肢体活动，导致导管残端进入血流，同时夹闭导管残端开口，防止空气栓塞。,.,置管后并发症与处

13、理,导管堵塞 1、临床表现 （1）部分堵塞：无法抽回血，但可注药；或抽回血和注药均困难 （2）完全堵塞：不能注药和抽回血，有时导管外露部分见凝固的血液 2、处理 血凝性堵塞的处理 (1) 回抽法： (2) 尿激酶或肝素钠溶栓法： (3) 全身溶栓或静脉切开取栓术。 非血凝性导管堵塞的处理 (1) 油脂类引起的阻塞：输注导管内容积70%的乙醇，1-2小时效果显著，可重复使用。 (2) 药物沉淀引起阻塞：输注与导管等容积的碳酸氢钠溶液，20分钟后抽回血，不成功可重复使用。 (3) 矿物质沉淀引起阻塞：输注导管等容积的盐酸。 处理无效者拔管,.,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,.,保留30分钟,

14、负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,.,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,.,固定：保持穿刺点周围局部皮肤清洁、干燥及贴膜的完整性和密闭性，不应擅自撕下贴膜。,活动：不影响日常生活。,洗浴：可淋浴，但应避免直接淋浴； 应避免盆浴、泡浴等引起导管相关性感染等并发症。,导管维护：,出现意外情况及并发症的风险及其处理：即使正常使用和维护，也可能发生意外情况及并发症，尽早来院就诊。,.,置管侧上肢可做适度、轻轻地握拳、旋腕等活动，但应避免剧烈、过度的活动，以免穿刺点出血、导管移位等； 抬高置管侧肢体，促进静脉血回流； 应避免置管侧手臂提过重物品、做引体向上、托举哑铃等执重或抬举活动，避免手臂过度外展

15、、旋转、频繁抖动及屈肘运动等，如打球、游泳、开车、洗衣、切菜、抖被子等； 宜避免影响置管侧肢体静脉血回流的操作或情况，如测量血压、静脉穿刺、向置管侧侧卧等； 衣袖及衣袖口不宜过紧，以免影响静脉血回流，引起肢体肿胀及穿脱衣服时将导管带出； 应避免压迫、牵拉PICC导管，宜使用弹力网套或绷带或改良弹力袜固定，保护PICC导管体位部分； 当剧烈咳嗽、弯腰时，可将置管侧手臂举高，以免因胸腔压力突然增高导致血液返流入导管，引起堵管；,活动：,.,PICC导管留置使用时间不能超过导管说明书推荐的使用时间（1年） 治疗期间，非医护人员不能调节PICC滴注速度，输液管内液体不应滴空； 治疗间歇期，应定期到医院由专业护士进行导管维护，至少每周一次； 妥善保管PICC维护手册及PICC健康宣教单，每次维护时，应携带维护手册，以便护士进行评估和维护记录用； 治疗间歇期首次使用PICC导管时，应照胸片，进行导管前端定位； 应在导管留置有效期之前，由拥有PICC置管与维护资质的专业护士拔管，拔管后穿刺点应用10cm12cm无菌透明贴膜密封至少24小时； 出现异常情况应随时回我科就诊。,维护：,.,维 护,5.即使正常维护，也可能发生意外情况及并发症包括： 导管内回血； 穿刺点渗液、渗血或出血、血肿等； 导管脱出、异味、打折