病历书写规范课件模板-004(共9)

1、病历书写规范 课件模板-4,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,1。现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,2。过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

2、3。个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4。家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5。体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历

3、：,（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0（伸）30（屈） 25（收） 30（展） 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边缘标记用锐角（），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ），深感觉边缘标记用圆圈（），位置感觉边缘标记用三角（）表示。 植物神经检查：

4、观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,2）各部位的检查 （1）肩部 视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。 （2）肘关节与上臂： 视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。 测量：肘后三角和肘线（Hter线）。 （3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。 （4）腕关节： 视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大

5、小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。 触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,握拇尺偏试验（Finkelstein征）。 运动和测量：关节运动范围。 叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。 （5）手部： 视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。 触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。 运动：关节活动范围、功能检查与握力。 （6）脊柱： 站立位：视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有

6、无放射痛和肿块。运动：脊柱活动范围，拾物试验。 卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。 坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。 （7）髋关节： 视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。 运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trende

7、lenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,测量：肢体长度，Nelaton线。 叩诊：捶跟试验。 （8）膝关节： 视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。 触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。,病历书写规范：骨科病历,骨科病历：,测量：周径，活动范围。 （9）小腿：观察下肢的轴

8、线，有无肿块、窦道和肌萎缩。 （10）踝部与足： 视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等）， 触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。 运动：关节活动范围（包括距下关节）。,病历书写规范：神经内科病历,神经内科病历：,1。现病史 （1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。 （2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。 （3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。 （4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。,病历书写规范：神经内科病

9、历,神经内科病历：,（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。 （6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。 （7）视力障碍：有无复视、视力减退等。 2。过去史 有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。,病历书写规范：神经内科病历,神经内科病历：,3。个人史 嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。 4。家族史 要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。 5。体格检查 应注意有无动脉异常搏动

10、（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。 6.神经系统专科检查 （1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。,病历书写规范：神经内科病历,神经内科病历：,（2）颅神经检查。 （3）运动：步态、肌力（05级）、肌营养状态、肌张力、共济运动指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征、不自主运动。 （4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。 （5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门

11、反射），病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。,病历书写规范：神经内科病历,神经内科病历：,（6）括约肌功能。 （7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。 （8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。,病历书写规范：神经外科病历,神经外科病历：,1。现病史 （1）同神经内科。 （2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时

12、间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。 2。过去史、个人史、家族史 同神经内科。,病历书写规范：神经外科病历,神经外科病历：,3。体格检查 急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。 （1）轻型：总分为1315分（伤后意识障碍20分钟内）。 （2）中型：总分为912分（伤后意识障碍20分钟6小时）。 （3）重型：总分为38分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。 （国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。,病历书写规范：神经外科病历,神经外科病历：,） 表2Glasgow Coma Scale（GCS）分型 睁眼反

13、应记分语言正确记分运动反应记分可自动睁眼4回答正确5能执行检查者命令6声音刺激后睁眼3回答错乱4能指出疼痛部位6疼痛刺激后睁眼2词句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）2无反应1刺痛时肢体过伸（去大脑强直）2无反应1。,病历书写规范：精神科病历,精神科病历：,1。现病史 如病程较久，多次发作，应从初病时写起；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。 2。过去史 重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，

14、应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症。,病历书写规范：精神科病历,精神科病历：,3。个人史 注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。 4。家庭史 对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。,病历书写规范：精神科病历,精神科病历：,必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。 家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。 5。精神检查 应按精神活动内容分项目进

15、行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。 6。,病历书写规范：精神科病历,精神科病历：,表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。,病历书写规范：妇科病历,妇科病历：,1。现病史 （1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。 （2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。 （3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。 （4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。 （5）白带：量、性质、持续时间。,病历书写规范：妇科病历,妇科病历：,2。婚姻史 结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。 3。月经史 应较为详细地记录。 4。生育史 胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 5。体格检查 （1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛