病历书写规范课件模板-002(共9)

1、病历书写规范 课件模板-2,病历书写规范：入院记录,入院记录：,入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： （1）一般项目、主诉：同住院病历。 （2）现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 （3）过去及系统回顾，个人史，婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。,病历书写规范：入院记录,入院记录：,（4）体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 （5）实验室和器

2、械检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。 （6）诊断：同住院病历。 （7）记录者签名。,病历书写规范：再住院病历（再入院记录）,再住院病历（再入院记录）：,（1）病人因旧病复发而再次住院，由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历，高年资医师书写再入院记录。 （2）两次以上住院患者，应先注明为第几次住院，并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等，按次序扼要记录于现病史的首段，然后重点记录此次入院的原因及病征。,病历书写规范：再住院病历（再入院记录）,再住院病历（再入院记录）：,如无新情况，其他病史内容可从略。 （3）如因新患疾病而再次住院，须按住院病

3、历或入院记录的要求书写。并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。 （4）再次入院后，应将上次病历调出，置于现病历之后。,病历书写规范：门诊病历,门诊病历：,（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。,病历书写规范：门诊病历,门诊病历：,体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。初

4、步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。 （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。,病历书写规范：门诊病历,门诊病历：,三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。 （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 （5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要

5、求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。 （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。,病历书写规范：门诊病历,门诊病历：,（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 （9）法定传染病应注明疫情报告情况。,病历书写规范：第三章 各专科病历的书写要点（一）,第三章 各专科病历的书写要点（一）：,专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。,病历书写规范：呼吸内科病历,呼吸内科病历：,1。现病史 （1）起病的时间及缓急。

6、 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。,病历书写规范：呼吸内科病历,呼吸内科病历：,（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2。过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3。体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴

7、结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。,病历书写规范：呼吸内科病历,呼吸内科病历：,（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。,病历书写规范：消化内科病历,消化内科病历：,1。现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；

8、与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。,病历书写规范：消化内科病历,消化内科病历：,（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2。过去史、个人史、家庭史 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。,病历书写规范：消化内科病历,消化内科病历：,3。

9、体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。,病历书写规范：消化内科病历,消化内科病历：,（5）肛门指检。,病历书写规范：心血管内科病历,心血管内科病历：,1。现病史 （1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。 （2）心悸：诱因及时间。 （3

10、）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。 （4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。,病历书写规范：心血管内科病历,心血管内科病历：,（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。 （6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。 2。过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。 3。家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。 4.体格检查 (1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。,病历书写规范

11、：心血管内科病历,心血管内科病历：,（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 （5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。 （6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。,病历书写规范：泌尿内科病历,泌尿内科病历：,1。现病史 （1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。 （2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。 （3）血尿：同泌尿外科病历。 （4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难 、尿频、尿急、

12、尿痛等症状。 （5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。,病历书写规范：泌尿内科病历,泌尿内科病历：,（6）以往用药情况：激素（种类、剂型 、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。 2。过去史 有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 3。家族史 有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 4。体格检查 （1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。,病历书写规范：泌尿内科病历,泌尿内科病历：,（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫

13、纹。 （3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。 （4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。,病历书写规范：泌尿内科病历,泌尿内科病历：,（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。 （6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷

14、诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。,病历书写规范：血液内科病历,血液内科病历：,1。现病史 （1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。 （2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。 （4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。,病历书写规范：血液内科病历,血液内科病历：,2。过去史、个人史 患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、

15、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。,病历书写规范：血液内科病历,血液内科病历：,3。家族史 有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。 4。体格检查 （1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。 （2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。 （3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。,病历书写规范：血液内科病历,血液内科病

16、历：,（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。 （5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。,病历书写规范：代谢与内分泌科病历,代谢与内分泌科病历：,1.现病史 （1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。 （2）有无头痛、视力障碍和偏盲。 （3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。 （4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。,病历书写规范：代谢与内分泌科病历,代谢与内分泌科病历：,2。过去史、个人史 月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。 3。家族史 有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。 4。体格检查 （1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。 （2）淋巴结有无肿大。,病历书写规范：代谢与内分泌科病历,代谢与内分泌科病历：,（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，