脑出血护理查房

1、脑出血护理查房,内三科 徐莹洁 2016年3月27日,2,内容,5,脑出血相关知识,汇报病历,3,入院情况,病史,辅助检查,病情进展与诊疗,病史,4,患者吴喜英，女性，82岁，农民，因“被发现躺在地上一小时余”入院，患者家属于一小时前发现患者躺在地上，旁有呕吐物，患者言语不清及右侧肢体活动失灵，家属遂急呼120，急诊行头颅CT后于2016年4月19日19:18拟“脑出血”收住我科。 既往史：呈既往有高血压病史十余年，平时服用复方利血平；有左眼外伤史，视力下降。,入院情况,5,来时查体：嗜睡状，精神差，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.0mm，右侧直径约3.0mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌张力增高，

2、肌力0级，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧巴氏征阳性。 测量生命体征：T:36.5，P60次/分，R20次/分Bp190/90mmHg。,辅助检查：,头颅CT：4.19左侧脑出血破入脑室系统， 4.20左侧丘脑出血破入脑室复查，颅内多发腔梗，脑白质变性。 床边心电图提示窦性心律、T波变化。 血常规：白细胞计数6.46*109/L，中性粒细胞比率91.10%， 血红蛋白114.0g/L，血小板计数111*109/L, 生化全套：肝肾功能、心肌酶谱正常，电解质：钠134.5mmol/L， 葡萄糖7.44mmol/L； 凝血四项正常，D-二聚体679.00ng/ml 4.22复查血糖、糖化血红蛋白正常。

3、,病情进展与诊疗,4.19 19：30予脱水降颅压（甘油果糖）、营养脑细胞（奥拉西坦）、护胃（泮托拉唑）、补液、心电监护、保留导尿等对症处理，医嘱予一级护理、病危、测神志、瞳孔、血压Q4H。患者呈嗜睡状，夜间时有乱语。 4.20 18：30患者低热37.5，无咳嗽咳痰，予温水擦浴。 4.21 08：00患者体温恢复正常。医嘱予停病危，改病重，测血压Bid。 4.24 09：00患者神志转清，对答切题，夜间安静入睡无乱语，但精神仍差，右侧肢体肌张力增高，右上肢肌力0级，右下肢肌力I级，左侧肢体肌力肌张力正常。入院后患者家属一直给予无渣流质饮食，故大便一直未解。 4.26 08：00 复查电解质：

4、钾3.34mmol/L,钠132.8mmol/L，医嘱予浓氯化钠10ml、氯化钾10mlTid口服。 4.26 20：00患者诉腹胀，医嘱予开塞露40ml纳肛后，解大便一次。,7,护理诊断,（1）脑组织灌注异常：与颅内压升高、使用脱水剂有关 （2）自理能力缺陷：与绝对卧床，偏瘫有关 （3）营养失调：低于机体需要 （4）语言沟通障碍：与血肿压迫语言中枢有关 （5）有误吸的危险：与呕吐有关 （6）便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关 （7）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 （8）潜在并发症再出血、脑疝、应激性溃疡、泌尿系感染、肺部感染 ( 9 ) 焦虑：与突发疾病、偏瘫、言语功能障碍及绝对卧床有

5、关 （10）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,护理措施及评价,9,P1:脑组织灌注异常,10,I: 1.绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减 轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 2.减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢。 3.告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应， 发现异常及时报告医生。 4.予持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧状态。 O：患者病情控制稳定，神志由嗜睡转为清楚。,P2:自理能力缺陷,11,I：1.保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼。 2.协助做好一切生活

6、护理（口腔护理、会阴擦洗、皮肤护理及喂饭等）。 O：患者下肢肌力从0级恢复至I级。,P3:营养失调,I：1.给予高蛋白、高维生素、高纤维素、高热量、低盐低脂软食，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。特别要限制钠盐摄入（3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。 2.密切监测电解质，防止电解质紊乱。 O：患者已进食流质和半流质高蛋白、高热量、低盐低脂食物，少食多餐。 4.25复查电解质提示：血钠血钾略低于正常值，应遵医嘱予口服补钾补钠。4.27复查电解质结果未归。,12,P4:语言沟通障碍,I：加强语言康复训练，鼓励病人大声说出来，多说多练，克服自卑羞涩的心理，树立病人的自信心，以促进神经功能的早日恢复。

7、O：患者从乱语到对答切题。,13,P5:有误吸的危险,14,I：保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头偏向一侧，防止呕吐物反流引起误吸。 O：患者未出现窒息现象。,P6:便秘,I：1.多食粗纤维食物，保证足够的饮水量，做腹部环形按摩。 2需要时用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。 O：4.26.20：00予开塞露40ml纳肛后，大便已解。,15,P7:有皮肤完整性受损的危险：,I：保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，建立翻身卡，Q2H翻身，受压处加以保护，使用气垫床，防止压疮。 O：患者全身无压疮。,P8:潜在并发症再出血、脑疝、上消化道出血、泌尿系感染、肺部感染,I：1.密切观察生命体征、神志、瞳孔的

8、变化，观察呕吐物的颜色，及早发现再出血、脑疝、上消化道出血的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。 2.做好会阴护理，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每 2周更换一次，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统染。 3.翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液利于咳出，避免坠积性肺炎。 O：患者未发生再出现、脑疝、上消化道出血、泌尿系感染、肺部感染。,P9：焦虑 P10：知识缺乏,I：1.主动关心病人与家属，耐心介绍病情相关知识及预后。 2.消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，采用文字、图片、 对比以往病例预后等多种形式，树立患者及家属战胜疾病的 信心，积极配合抢救

9、与治疗。 O：患者家属对疾病相关知识有一定的了解，患者及家属对预后表示接受，情绪稳定。,健康教育,1. 脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。 2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。 3康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。 4.生活规律，注意劳逸结合。,19,脑出血相关知识,20,定 义,病因及发病机制,临床分类及表现,治 疗 要 点

10、,定义,脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040 。,21,病因,1) 高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。 (2)颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。 (3)脑静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血 (4) 其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,发病机制,23,脑出血的最主要病因,糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟

11、肥胖 活动少,脑动脉硬化、 高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压 脑组织 缺血、 缺氧、 坏死,危险因素,用力、情绪激动时,临床分类,根据出血部位进行以下分类 （1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位 壳核出血：较为常见的出血部位，系豆纹动脉的破裂出血所致， 约占50%60%。 丘脑出血：占脑出血20%。 尾状核头出血。 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。 （3）脑干出血：绝对部分是脑桥出血，约占脑出血的10%。 （4）小脑出血：约占脑出血的10% （5）脑室出血：约占脑出血的3%5%,临床表现,25,脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小

12、以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。 典型的基底节出血可出现“三偏征” 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，针尖样大小，生命危急。 小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁呕吐，眼球震颤及共济失调。 额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。,治疗要点,26,治疗 要点,应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降