社区慢性病规范化管理课件

1、社区慢性病标准化管理，概述，慢性病标准化管理工作要求基本公共卫生服务规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范慢性疾病管理的非标准，2，慢性病标准化管理工作要求，浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版) 浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行) 浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)高血压、糖尿病等慢性病防治已成为基层卫生服务机构和CDC的重要工作内容之一。3，特定指标，工作指标的一般定义(例如高血压)发现率=高血压登记患者数/管辖区域居住人口*100%管理率=高血压管理患者数/管辖区域预计患者数*100%估计患者数=管辖区域居住成人人口*成人高血压患病率在慢性病管理中，目前由一般定义实施2。

2、例外：在慢性病示范区标准中，每个指标的分母估计管辖区内的患者人数，4，指标要求：高血压，指标要求：在每个地区实施指标要求时，“高”原则(黄色标记)示范区标准的规范管理比率=基本公共卫生服务的“规范管理比率”管理比率；控制率=基本公共卫生服务的“控制率”、“管理率”、“5”，指标要求：糖尿病、糖尿病工作规范(2012)的要求，发现率和管理率对城市、农村有不同的要求，*的城市指标和农村指标。慢性疾病示范区标准例外，指标计算为成人人口的80%，高血压、糖尿病发现率分别为11.3%、2.85%(即高血压或糖尿病患病率*80%*60%)，6，浙江省基本公共卫生服务规定(2013) 333 必要项目完整，

3、没有逻辑错误)糖尿病：文件编制、定期后续管理(一年至少4次面对面追踪观察、4次免费空腹血糖检查和1次更全面的健康检查)和文件编制规范(实际信息，必要项目完整，没有逻辑错误)； 不需要等级管理。但是，建议，7，主要内容，高血压筛查等级跟踪管理分类干预健康检查，8，高血压筛查，主要人口检查：35岁以上首次诊断血压，高危人群的后续监控健康检查：ncms健康检查，退休人员健康检查和其他机会检查：每日诊疗和其他居民健康记录：社区建议：建立患者筛选和登记系统，方便统计一段时间内的新发现数，9，常见问题1: 35岁以上1)第一个诊断概念错误的第一个诊断：今年第一个诊断概念(第一季度的第一个诊断率必须相当高)

4、2)县以上医疗机构没有实施第一个诊断压力测量系统，或者没有使用第一个诊断压力测量系统，可能的话，卫生行政部门。 最低内、35岁以上首次诊疗血压系统的血压值大部分是相同的正常值，县级以上医疗机构的实际测量与否验证可以利用信息，可疑及患者名单定期诱导CDC报告，对初级医疗机构追踪，按季度统计报告等进行反馈，建议：初级医疗机构除儿科外，建议全部实施内科，先经过妇科中医科，再经过整个部门。，10，常见问题：高血压可疑诊断，1)可疑患者只有1次高血压诊断(为了提高发现率)，可疑患者还要2次，即非日3次血压达到诊断标准，才能建立高血压初级医疗机构的登记制度，2次审查，诊断后写文件后整理高血压患者记录：不能

5、长期服药，没有生活方式干预。 高血压患者根据血压等级和预后危险因素的不同，危险分层和管理水平低危险层(一级管理)中的危险层和管理水平(二级管理)危险/高危层(三级管理)、12、预后危险因素(中国高血压防治指南)、影响高血压患者心血管预后的重要因素，注* t LDC-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇；LVMI:左心室质量手指；IMT:颈动脉内膜厚度；BMI:体重指数；中国2型糖尿病防治指南（2010版），13，预后危险因素(浙江高血压规范)，14，高血压患者心血管危险水平分层，血压(mmHg)其他危险因素1级高血压2级高血压3级高血压和病史SBP140159 SBP1601

6、79 SBP180注：来源于中国高血压防治指南（2010版），高血压危险分层(中国高血压防治指南)，15，16，高血压危险分层(浙江高血压规范)，高血压危险人群(浙江高血压规范)，正常高血压(收缩期血压120-139 mmhg和超重或肥胖(体重指数BMI24 kg/m2和/或腰部男性85cm，女性80cm)；高血压家族史(主要和次要亲属)；注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；次要亲戚： (外部)祖父母、(外部)孙子和教会(桌子)兄弟姐妹；吸烟(累计6个月以上和每日吸烟分支1个)；长期饮酒(每日饮酒100毫升，每周饮酒4次)；长期饮食高盐(盐10克/天)；缺乏体育活动；血脂异常：胆固醇5.18m

7、mol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇1.04 mmol(9)糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)，或饭后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。作业，决定下一个人(高危人群？病人分几级管理？)居民1:血压：141/90，男性，56岁，BMI:25；居民2:血压：180/100，女性，50岁；居民3:血压：116/76，男性，57岁，缺乏体育活动；居民4:血压：150/95，男性，64岁，腰部：89厘米，吸烟；居民5:血压：142/75，包括糖尿病；居民5:血压：145/80，女性，66岁

8、，腰部：81厘米；空腹血糖：6.2mmol/L回答：居民1-5为1级、3级、非高危人群，2级、3级、3级。18，常见问题3，球形患者服药后如何给血压分级？血压控制正常范围的患者，应根据当前血压水平、预后危险因素、并发症/并发症确定管理水平，FAQ 4、电子健康文件系统自动分级必须确保1、2、3级自动分级评价正确，而不是正确的质量控制。错误的话，不建议及时手动调整，19，FAQ 5，管理水平随机调整原则上一年调整一次(调整时间：年末或年初完成年度报告后)，根据后续血压/血糖变化经常调整管理水平。在随访管理中，如果患者的状态突然恶化，发生心脏、大脑、肾脏、神经等高血压/糖尿病相关疾病，应根据患者的

9、状态及时调整管理水平，按照新的管理水平进行管理，20、等级随访管理，一年至少4次面对面进行初级诊疗。以一级高血压没有其他危险因素的低危险高血压患者为对象，至少3个月进行1次随访，调节状态，健康教育及非医学干预，3个月无效后注意药物治疗、药物疗效及副作用。第二次护理：对1-2种危险因素和2级高血压伴有1-2种的中医高血压患者进行至少两个月一次随访，状况管理监测，健康教育和行为干预治疗；1个月内注意血压未控制的标准药物治疗、药物疗效、副作用和治疗依从性；加强目标机构损伤的早期监测和评估。第三次管理：第一次和第二次管理以外的高风险患者，至少1个月进行一次随访，监控状态变化，目标健康教育和行为干预技术

10、指导；规范降压治疗，注意药物疗效、副作用和治疗依从性。加强对靶器官损伤和高血压临床并发症的早期监测和诊断。建议：跟踪间隔不一定要严格操作，可以适当地访问。但是要与电子健康记录计算规范统一。21、新发现的高血压患者、新发现的高血压患者、血压水平为1水平的话，以健康教育及非医学干预为主，监视状态调节(包括意识症状、指标检测等)，3 6个月无效再治疗(即第2 3次追踪后开始药物治疗，不一定需要再访问)，22、后续高血压患者随访服务记录表随访日期和方法症状和体征生活方式调查和指导药物状态推荐和再访问，23，常见问题6:血压测量不规范，体征：血压测量(尽量当场测量)标准血压测量方法(以使用水银血压计为基

11、准)一般注意事项：在测量血压之前，受试者必须安静地坐着休息至少5分钟，不到30分钟。 第一次诊断时，测量两边上臂的血压。之后，一般高读数侧的上臂的血压紧靠主体的上臂，袖子的下边缘弯曲手肘2.5厘米(两个手指)，然后将听诊器探针放入上臂动脉搏动，不要卡在袖子带上。要记录2次数值，必须以1-2分钟的间隔进行测量。特别是血压异常的时候，如果用水银血压计读出血压值，最后的数字可能只有0，2，4，6，8，没有1，3，5，7，9，要避免最后的位数偏好。血压测量完成后，将血压的具体值告诉患者，告诉患者是否正常。定期校准血压计的建议：CDC在医疗机构进行血压测量训练、监督和评估，实施第一次诊断压力计的质量管理

12、，血压测量和记录值，24，常见问题7:体重测量问题，征象：体重测量1)不测量，从患者那里直接报告2)所有后续记录都是相同体重值的改善建议：可能的话，在现场进行特别是超重或肥胖的患者，在清晨空腹测量体重的最佳时期(水平比较)之前，要求比萨脱下鞋子、帽子、外衣、手机、钥匙等随身物品的正常人，每年测量一次体重减轻患者，积极反馈体重，25，调节体重-体重目标值，BMI24，愿意减少体重注0.5-1公斤；饮食控制和运动干预相结合；如果一周减0.5公斤，每天约550千卡(约6.1个食物交换)的能量就会丢失。550千卡=61克油=153克米饭=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=快175分钟走=53

13、分钟慢跑550千卡油 60克油 3饭 6两块肉；2.5斤水果 6磅蔬菜快去3小时 1小时慢跑建议饮食控制和运动干预(运动和饮食1: 1或1: 2)，例如(每周减少0.5公斤)，增加1: 1: 27分钟慢跑(280千卡) 根据减少5克油(45千卡)、目标体重、自愿和连续原则，26、体征：其他，建议腰围或血糖增加的记录腰部：集中控制体重血糖：高血压是糖尿病危险人物，每年记录空腹血糖值和餐后血糖水平，建议腰线或血糖增加的记录，27、生活医生对患者的危险因素进行健康教育后，设定目标，选择患者自愿最想改变的因素，分阶段，如果患者不想改变，重点关注疾病和危险因素的危险，28，常见问题：酒的转换问题，1)应

14、询问酒的种类、频率、饮酒量，并计算每日饮酒量(填写几个酒类，注意转换)2 超过1 2，40度的主流=2；1 2 40度以下的主流=1.5；1磅酒=5磅；一瓶啤酒=两瓶；1听啤酒=1；1磅黄酒=6.5例：一名患者每天约2-38度白酒，即超过标准量的3个，酒限制，29，常见问题9:运动干预问题，1)未说明的运动种类2)人均追踪运动推荐量均相同3)自己的身体活动强度高的患者，运动推荐量如何一天30分钟，中等强度的有氧运动，每周2 3天，大肌肉集团参与的抗抵抗活动(力量运动)循序渐进原则，不多动原原则本身体力活动强度大的患者暂时不要举运动干预运动安全，30，力量运动指导的例子，31，FAQ 10:饮食情况评价，盐摄取随机问题填写慢疾病管理盐摄取量评价方法建议的方法例如：一个4人，一天2人，在家3餐，2人在家1餐，一个月吃2袋盐(400克/包)的家庭人均盐摄入量=800/30*(2人每天2人/3)=10克/常见问题11:要写心理和顺应性，心理调整，顺应性行为大部分，良好的心理调整要注意患者是否容易暴露在抑郁症或焦虑等