COPD急性加重患者的机械通气

1、COPD急性加重患者的机械通气,小高RT工作室,2,Company Logo,主要内容,一. COPD与呼吸衰竭的基础知识,二. NPPV,三. IPPV,四. NPPV在AECOPD撤机中的应用,3,Company Logo,1、COPD背景,Leading Causes of Deaths China (Cities), 2001,4,Company Logo,1、COPD背景,Leading Causes of Deaths China (Rural), 2001,5,Company Logo,2、COPD与呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmon

2、ary disease, COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关. 呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴CO2潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。属于外呼吸功能障碍。,6,Company Logo,3、COPD并发呼吸衰竭的发病机制,不完全可逆,气流受限,进行性发展,与慢性炎症反应有关,导致DPH （动态肺过度充气dynamic pulmonary hype-inflation）,气流受限 特点之一,气流受限 特点之二,炎症

3、反应累及中央气道、外周气道、肺实质。,7,Company Logo,膈肌收缩效率降低,肺动态顺应性降低,8,Company Logo,9,Company Logo,4、COPD并发呼吸衰竭的病因,AECOPD的原因：支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等。 呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关,10,Company Logo,5、机械通气支持,目的 A、改善通气和氧合，缓解呼吸肌疲劳； B、减少呼气受限严重程度及其不利影响； C、通过建立人工气道利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。,11,Company

4、Logo,入院 重要措施 抗感染治疗； 机械通气 （NPPV？IPPV）； 纠正酸碱失衡及水电解质紊乱； 消化道出血的防治； 肾功能的保护； DIC的防治,12,Company Logo,NPPV与IPPV的选择,意识,通气与氧合,痰液引流,NPPV 意识清楚 咳痰尚可 呼吸肌疲劳,IPPV 意识丧失 痰液引流障碍 通气功能严重障碍,血气分析与血常规,X线片,13,Company Logo,二、NPPV,技术支持,适应症,禁忌症,呼吸机及配件的选择,操作环境,NPPV,您需要考虑的问题,14,Company Logo,1、适应症,NPPV应用于AECOPD基本条件,15,Company Log

5、o,PH值,推荐应用NPPV,宜早期应用NPPV,在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV,pH7.35， PaCO245mmHg,7.25pH7.35 明显呼吸困难,pH7.25,16,Company Logo,2、禁忌症,禁忌证及相对禁忌证：气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍 心跳或呼吸停止 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 上呼吸道梗阻等,17,Company Logo,3、NPPV呼吸机及配件选择,普通病房？重症病房？,平台阀、侧孔、静音阀,鼻罩、口鼻罩,多功能呼吸机及 专用无

6、创呼吸机,18,Company Logo,4、操作技术,19,Company Logo,NPPV治疗AECOPD时的监测内容,扯除面罩的方法,一般生命体征,状态、神志等,呼吸系统,呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、 辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等,循环系统,心率、血压等,通气参数,潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等,血气和血氧饱和度,SpO2、pH、PaCO2、PaO2等,不良反应,胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、 鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、 恐惧(幽闭症)、气压伤等,监测内容,项目,20,Company Logo,5、主要常见不良反应及防治方法,21,Company

7、 Logo,6、NPPV的结局,好转：在应用NPPV1-2小时后患者的血气分析结果、呼吸状态、心率以及精神状态均有改善 ，考虑撤机。 失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。,22,Company Logo,NPPV-IPPV的时机,血气分析,WHEN?,23,Company Logo,三、IPPV,1、适应症,危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20） 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或

8、谵妄） 严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等 或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分） 血流动力学不稳定 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失 NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,24,Company Logo,2、人工气道的建立,操作简单、便于痰液引流，鼻窦炎发生机率低。,耐受好、保留饮食功能，但操作要求高、鼻窦炎发生率高。,用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者,经鼻气管插管,经口气管插管,气管切开,25,Company Logo,3、通气模式的选择与参数调节,模式：SIMV+PSV、A/C、PAV、ASV 参数：原则促进呼气，降低吸气触发功耗,26,Comp

9、any Logo,呼吸机波形,触发：做功的大小，调节触发灵敏度。 流速触发：1-3L/min（通常选用） 压力触发：eg.病人的PEEPi是8cmH2O,设定的PEEP为5cmH20,触发灵敏度设置为-1cmH2O,那么病人吸气努力要做多少cmH2O的功？,27,Company Logo,呼气时间设定,28,Company Logo,4、监测,呼吸力学的监测 1）气道压：严密监测和限制气道峰压（35-40cmH2O） 平台压（30cmH2O） 2）PEEP i ：为0 3）气道阻力（Raw）：判断患者对治疗的反应 ，如用于对支气管 扩张剂疗效的判断 气体交换的监测 血气分析、呼出气CO2监测,

10、29,Company Logo,5、常见并发症,气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸 VAP： COPD是发生VAP的一项独立危险因素,VAP预防措施主要包括： 经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（HME）， 有创-无创序贯通气辅助撤机,30,Company Logo,6、IPPV的撤离,考虑撤机的条件： 引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制 神志清楚 自主呼吸恢复 通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平 血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小,31,Company L

11、ogo,6、IPPV的撤离,32,Company Logo,重要课题,撤机困难,积极创造撤机条件： 增强呼吸泵的功能 保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡 减少呼吸肌负荷 降低PEEPi和气道阻力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用 加强营养支持 对于有心功能不全的患者 在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能； 加强心理支持，增强患者对撤机的信心。,33,Company Logo,7、拔管,咳嗽反射正常，方可考虑拔管 拔管后 密切监测患者生命体征、神志和氧合状态 鼓励患者咳嗽排痰，禁食2小时以上，以防止误吸的发生。 若拔管后出现气道阻塞

12、、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。,34,Company Logo,四、NPPV在AECOPD患者撤机中的应用,35%67% 行IPPV的AECOPD患者需要逐步撤机（weaning)，导致了IPPV的时间延长。,Crit Care Med 2005;33,2184-2193. N Engl J Med, 2001, 344:481-487. JAMA, 2000, 283:235-241,人工气道相关肺炎（Artificial Airway-associated pneumonia),VAP的死亡率较普通院内 获得性肺炎（HAP）高210倍,35,Company

13、Logo,以有创与无创通气的结合方式解决问题？,能否早期拔除气管导管而以无创通气支持呼吸？ 既进行通气支持又避免呼吸机相关肺炎,Positive pressure ventilation,Invasive MV,Noninvasive MV,36,Company Logo,有创-无创序贯通气,应用的时机和指针： 1、导致气管插管通气的基础疾病好转稳定 2、全身的一半状态好转 3、神志清楚（GCS12分） 4、肺部感染得到有效控制（PICwindow） 5 、痰液不多和气道清除能力较好,37,Company Logo,肺部感染控制窗（PIC Window)”,肺部感染控制窗（PIC Window)Pulmonary Infection Control window,出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳 存在发生VAP的风险,PIC,VAP,原发感染,Chin Med J 2003; 116: 39-43. 中华结核和呼吸杂志, 2001，24（8）：487-489. 中华结核呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.,38,Company Logo,准确把握肺部感