神经外科危重病人的监护.ppt

1、神经外科 危重病人的监护,黎平县人民医院外五科,神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。,神经外科加强监护病房（NSICU）,是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。,等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。 严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。 颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。,在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔

2、、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。,、神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。,1 . 意识监护 意识障碍的分类 清楚，嗜睡，昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。 意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分，总分为15分，1412分为轻度昏迷，119分为中度昏迷，84分为重度昏迷，预后较差，3分以下罕有生存。,格拉斯哥昏迷分级,2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察

3、的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为24mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 异常情况可分为以下几种,脑疝： 早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态； 瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。,视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但视神经损伤直接对光反射消失，间接对光反应存在，动眼神经麻痹直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致 患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝。 某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双

4、侧瞳孔缩小。,3、感觉和反射系统的监护 重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、感觉及反射情况，若发现肌力、感觉及反射异常时，应及时记录其变化的性质、范围及程度，并及时报告医师或上级医师。,0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩； 级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 ； 级 可以带动关节水平活动，但不能对抗重力； 级 能对抗重力做主动关节活动（能抬离床面 ），但不能对抗阻； 级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 ； 级 正常肌力,、体温的监护 1、 中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。 2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症，可采取药

5、物或物理降温。,、循环功能监护 1、 心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时给予甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。,非中枢性病变所致心率改变： 常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。,2、 血压的监护 血压过高 (140/90mmHg). 原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血； 颅内高压导致高血压：处理原

6、则以降低颅内压为主； 脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。,2012中国脑血管防治指南 1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，因先给予降颅压，再根据血压情况决定是否给予降压药。 2、血压200/110mmHg时，在降颅内压时可慎重平稳降血压治疗，可使血压略高于发病前水平或或170/100mmHg左右。血压降低幅度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑水肿加重。收缩压165mmHg或舒张压150200ml，电解质紊乱。 3、加强监护,应激性溃疡 1、原因： 因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、

7、溃疡； 长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血； 激素的大量应用等。,2、临床表现： 呕血、便血或潜血阳性； 血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等； 无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）； 除低钾外无其他原因可解释的腹胀； 肠鸣音活跃。 3、加强监护。,癫痫 1、原因： 术后脑水肿、缺氧； 血管痉挛； 术前癫痫灶未能切除； 额顶及颞部手术发生率高； 手术或外伤疤痕。,2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。 3、监护： 重视发作先兆； 术后用镇静药物，逐渐减量； 加强安全防范措施。,脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致。 2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。 3、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。,三、引流管的护理 1、引流瓶高度： 脑室引流瓶高度