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文档简介
1、社区获得性肺炎,山东省千佛山医院PCCM 王西艳,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia 简称CAP),是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床 诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞(WB
2、C)10109/L或1 g/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高,一般不会超过1-2 g /L1,CRP是经典的炎性标志物,在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高,升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L,其诊断CAP敏感性90%,特异性38%2,PCT,PCT:降钙素原 CRP:C反应蛋白,其他,血常规白细胞数升高 血沉加快 胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高,实变影多是细菌或真菌感染的征象,但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦
3、可为磨玻璃影,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具,为针对性治疗提供依据 重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断,区分肺部感染和非感染性疾病:影像诊断,张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186,患者的CT片部位?磨玻璃?实变?占位?肺不张?,病人门诊治疗还是收住院呢?,第二步:评估CAP病情严重程度,选择治疗场所,建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准 根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统:易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organ
4、dysfunction),C-意识障碍 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率 30/min B-血压 (收缩压MIC,抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一,主要参数,多数-内酰胺类 多数大环内酯类 克林霉素等,主要参数 AUC/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要参数 TMIC,主要参数 AUC/MIC,阿奇霉素 万古霉素 氟康唑等,氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑等,时间依赖且PAE 较长,抗菌作用与和细菌接触时间密切相关,当血药浓度致病菌4-5 MIC时达到饱和,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,时间依赖性且PAE较长,时间依赖性,浓度依赖性,抗菌药物的PK/
5、PD分类,抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数,浓度依赖性抗菌药物 在日剂量不变的情况下,单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax ,从而使CmaxMIC、AUCMIC比值增大,提高临床疗效,AUCMIC,Cmax,Cmax,Cmax,Cmax,时间依赖性抗菌药物:总药量不变通过增加给药次数可增加 TAM(%TMIC)可获得更高的细菌学疗效,第四步: CAP初始经验性抗感染药物选择,呼吸喹诺酮类:左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,呼吸喹诺酮类:左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星,第四步: CAP初始经验性抗感染药物选择,CAP的辅助治疗,补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗。 对于低氧血症的患
6、者,可行高流量氧疗或无创通气治疗,存在ARDS患者,气管插管后宜采用小潮气量机械通气(6ml/kg)。 合并低血压的患者早期液体复苏极为重要,对于感染性休克的CAP患者,糖皮质激素可降低其病死率,推荐氢化可的松200mg/d,一般不超过7天,休克纠正后及时停药。,如何评价治疗效果? 治疗时间多长? 什么时候出院?,第五步:初始治疗后72h内进行病情评价,1,2,应在初始治疗后72小时对病情进行评价,只要临床表现无恶化,可继续观察,不必急于更换抗感染药物(I A),大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善,但影像学改善滞后于临床症状,初始治疗有效,(1)体温37.8 (2)平静时心率10
7、0min。 (3)平静时呼吸24min。 (4)收缩压90 mm Hg。 (5)不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常。 符合以上五条达到临床稳定。,治疗多长?,应个体化,其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。 一般建议疗程: 流感嗜血杆菌 10-14天; 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天; 军团菌、支原体 14-21天; 铜绿假单胞菌 21-28天; 金葡菌 21-28天,出院标准,经有效治疗后,患者病情明显好转,同时满足下6项标准时,可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外) (1)体温正常超过24 h。 (2)平静时心率100min。 (3)平静时呼吸24min。 (4)收缩压90 mm Hg。 (5)不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常。 (6)可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。,第六步:随访,健康宣教,治疗后随访: 症状是否完全消失,复查影像学 健康宣教:
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