主动脉夹层之护理教学查房

1、.1、主动脉夹层护理教学查房，2、定义，由主动脉夹层动脉瘤(AD)壁中的主动脉内膜损伤引起的血液凝固被称为壁间血肿，而主动脉夹层(主动脉夹层)是指主动脉腔中的一个或多个裂口，并且在中间壁之间形成可移动的血液假腔。夹层动脉瘤被定义为由于夹层造成的假腔扩张。(1)高血压(2)遗传性结缔组织障碍和马凡氏综合征(3)主动脉狭窄和缩窄(4)医源性损伤和夹层(5)妊娠(6)其他罕见的综合因素(6，发病机制，老年：主要是中肌变性，青年：主要是弹性纤维，先决条件：动脉壁缺损，特别是中层缺损，主动脉壁压力：500毫微克，发病，7，分型：，(A，IIB-侵犯腹主动脉)斯坦福分型：甲(，)，乙()柯克林分型：近端远

2、端库利分型：甲，乙，丙，丁，8，动脉瘤的分类(库利)，A型，B型，C型，D型，9，特点：多样性、复杂性、易漏诊、易误诊的疼痛、出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状、临床表现、10、74% 90%的急性阿尔茨海默病患者的首发症状是突发的严重“裂伤样”或“刀样”胸痛，这种胸痛不能持续缓解，不同于急性心肌梗死时胸痛的逐渐加重。阿尔茨海默病的疼痛通常以迁移为特征，提示了层间进展的方式。近端夹层动脉瘤患者的疼痛位于胸骨的中下部。远端夹层动脉瘤位于肩胛间区。在Debakey型夹层动脉瘤患者中，疼痛从前胸扩散到颈部，并扩散到肩胛间区域。疼痛的部位反映了在第一、第二和第三型阿尔茨海默病中主动脉受影响部

3、分的胸痛。腹痛常见于第三型阿尔茨海默病，疼痛，11，主动脉瓣关闭不全，13，冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗死，右冠状动脉阻塞是常见的这种情况可能掩盖了对AD的诊断，如溶栓治疗将会引起严重的后果，早期死亡率高达71%，因此我们必须高度重视这种特殊的临床情况。对于急性心肌梗死患者，尤其是下壁梗死患者，在溶栓或抗凝治疗前，急性心肌梗死14、渗出可由病变主动脉周围的炎性渗出反应引起，或由AD短暂破裂引起的心包积血或渗漏可被临床误诊为心包炎、心包填塞，15、常被误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤、休克，16、谵妄、昏迷、半身不遂、截瘫、痉挛等。很容易被误诊为脑血管意外。发病机制：无名动

4、脉或左颈总动脉受累可导致脑血管意外。夹层动脉瘤的解剖阻断了主动脉的直接分支开口进入脑脊髓炎，或者夹层动脉瘤中的血肿延伸至主动脉的重要分支，导致分支开口狭窄和闭塞以及急性脑脊髓炎缺血。神经系统疾病，17，常见于公元三型。肾动脉狭窄是由累及肾动脉的主动脉夹层动脉瘤或压迫肾动脉的血肿引起的。急性肾功能衰竭临床上容易误诊为其他疾病引起的肾功能衰竭，严重的肾血管性高血压，肾功能衰竭，18，声嘶、上呼吸道梗阻、吞咽困难、咯血或呕血等罕见临床表现，19、传统的实验室检查对诊断阿尔茨海默病没有什么帮助。胸部平片只有辅助诊断价值。目前，可用于这一目的的诊断方法包括主动脉造影、计算机断层扫描、磁共振成像、经胸或经

5、食管超声心动图(UCG)血管内超声。，影像检查，20，胸片上，少数病例可看到纵隔增宽或主动脉增宽，21。主动脉血管造影术的突出优点是主要的、准确的和可靠的诊断方法来诊断AD，早期报道其敏感性和特异性的88%和95%的缺点属于侵入性检查，这是潜在的危险，并且准备和操作都是费时的，这在急诊中很少使用，22，CT、MRI诊断AD的敏感性和特异性分别为83% 94%和87% 100%。磁共振成像：的敏感性和特异性均为9.8%，目前被认为是诊断主动脉夹层的金标准。23、德巴基型夹层动脉瘤的CT图像，24。DeBakey三型夹层动脉瘤的螺旋CT图像，25，经胸UCG或经食管超声心动图，经食管超声心动图的敏

6、感性仅为59% 85%，特异性为77%。目前，经食管超声心动图被认为是一种快速、准确、简单的诊断方法，可在急诊室完成，并可为心血管外科手术提供有价值的信息。这是一种可行的、非常成功的评价阿尔茨海默病的诊断技术，敏感性为98% 99%。特异性为77% 97%，26%，血管内超声是一种新发展的技术，可以确定病变主动脉的解剖细节和解剖范围。血管内超声，27岁，高血压患者遭受胸部、背部和上腹部突然撕裂样疼痛。镇痛药不能缓解休克引起的疼痛，而血压会升高或正常或轻微下降。主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全的迹象在短时间内出现。胸片如急腹症伴有心力衰竭、神经系统疾病、急性肾功能衰竭或急性心包填塞，显示主动

7、脉扩张或不规则形状。这种疾病的诊断取决于成像诊断技术、诊断点28，对于在2周内发病的急性期慢性期和在急性期发病后2周至2个月内发病的慢性期亚急性主动脉夹层的未治疗患者，约1%的患者在发病后24小时内每小时死亡，超过一半的患者在1周内死亡。大约70%的人在两周内死亡。大约90%的人在一年内死亡。阿尔茨海默病是心血管系统的一种灾难性疾病，是目前最复杂和最危险的心血管疾病之一。课程分类，29，治疗，药物治疗，手术，血管内导管介入治疗，30，药物治疗，药物治疗的必要性药物治疗是指在怀疑或确诊为阿尔茨海默病并对远端夹层有明确疗效且无并发症后，可立即进行的治疗，不亚于手术治疗。长期适当的药物治疗也是改善慢

8、性夹层预后的重要措施。阿尔茨海默病的药物治疗有两个主要目标：一是将血压降低到患者能忍受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低；另一种是抑制左心室收缩，降低dp/dt，并降低脉动张力。31岁，药物治疗的理想药物是受体阻滞剂或其他具有负性肌力作用的药物和其他具有降压作用的CCB利尿剂ACEI ARB 受体阻滞剂镇静泻药对症支持治疗，32、药物治疗，用药指征：33，360例DeBakey型主动脉夹层无并发症稳定的孤立性主动脉弓夹层稳定的慢性夹层疾病不再可能进行手术，33，Gross、Swan、Lam和De Bakey先后报道了用各种自体和异体移植物部分切除或成功治疗降主动脉缩窄和主动脉瘤。1956年，库

9、利和德巴基首次报道升主动脉在体外循环下被成功切除，并用同种异体移植物替代。1957年，DeBakey等人首次在体外循环下成功实施了主动脉弓动脉瘤切除和人工血管置换。1968年，Bentall等人报道了主动脉瓣置换加升主动脉置换，这成为治疗主动脉瓣关闭不全合并主动脉根部肿瘤的经典手术。35岁，外科治疗的历史，Cabrol在1981年报道了左冠状动脉和右冠状动脉与人造血管首尾相连，然后人造血管的侧壁与涤纶血管并排吻合。1983年，“象鼻手术”首次被博斯特报道为治疗胸主动脉瘤的手术方法，包括加藤等人在1996年首次报道，支架象鼻手术“被用于治疗涉及降主动脉的动脉瘤和主动脉夹层。后来，苏达等人和水野彩

10、香等人将这项技术扩展到了主动脉夹层。36岁，外科治疗是近端解剖的首选。在以下情况下，远端解剖的解剖伴随着需要手术治疗的主要器官损伤。直径大于5厘米的局部压迫症状、动脉破裂或接近破裂(例如形成囊状主动脉瘤)、主动脉回流逆行进展为升主动脉夹层马凡综合征没有显著差异。急性期应采用内科治疗。如果在此期间出现主动脉破裂、主动脉逐渐扩张、无法控制的胸痛和背痛以及高血压，则必须立即转移手术。近年来，血管内介入技术的迅速发展，通过血管内介入治疗治愈了部分Debakey患者。37岁。手术方法，根部置换：Bentall，David，Cabrol，同种异体主动脉置换升主动脉置换：麦弓置换和象鼻手术：象鼻胸主动脉置换

11、腹主动脉置换胸，腹主动脉置换主动脉置换主动脉夹层开窗术，38，对于无导管介入禁忌症的B型夹层患者，近端裂伤主要是闭合的。对于血液流入假腔的患者，裂伤用膜支架封闭，膜支架阻断真腔和假腔之间的血流连通。对于因夹层血肿压迫真腔而导致重要器官缺血的患者，支架用于打开真腔和重要分支血管。对于重建近端血流裂伤，难以用膜支架封闭，且解剖继续扩大的患者，通过球囊开窗或血管内剪切技术打开解剖远端，以打开内膜片，与真腔相通，改善重要器官的缺血，降低假腔压力，并防止解剖扩大和增加。对于伴有远端并发症的A型夹层患者，它可能成为与外科治疗相结合的重要组成部分，39，“象鼻手术”示意图，45，“象鼻手术”示意图，46，“

12、象鼻手术”示意图，47，Bentall手术，48，49，介入治疗，50，介入治疗，51，术后主要并发症，肺出血：主要由肿瘤体与肺组织粘连和血管交通支损伤引起，术中应避免过度压迫和拉扯肺组织吻合口破裂：吻合口强度不足；术后血压控制不足和瘫痪：主要是由于术中脊髓缺血。保证足够的灌注压力和灌注流量，冷却脊髓，判断第6-10对肋间动脉段脊髓供应的侧支循环建立是否充分，可预防截瘫；对于特别大的动脉瘤，应采用深低温停循环手术治疗左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连、瘤体切除或电凝止血后出血均易引起。胸部感染，如抑肽酶，纤维蛋白原和立止血可以应用。动脉瘤壁的子宫内膜层脑损伤不应保留。应全面执行脑保护代谢紊乱综合征

13、：应监测血糖、电解质和血脂。52岁，入院评估显示严重疼痛和无法忍受的疼痛，表现为撕裂和切割样疼痛。与主动脉夹层的位置有关：升主动脉夹层主要是前胸区疼痛，降主动脉夹层主要是肩胛区和背部疼痛，腹主动脉夹层疼痛位于腰部。53岁，入院评估：入院时血压正常或较高，但周末轻度灌注的不良症状为面色苍白、尿量减少和四肢冰冷。发生心包填塞、主动脉破裂(患者可能在几分钟内死亡)、主动脉瓣关闭不全和急性心力衰竭时的血压下降。54，护理诊断疼痛：根据疼痛的部位，结合辅助检查，确定主动脉夹层的位置，并根据情况给予镇痛药物血管破裂出血：与原发疾病和血压控制不佳有关。服用降压药，每半小时测一次血压，根据血压调整药物的速度，

14、保持收缩压在100 120兆欧，平均压力在60 75兆欧，指导患者绝对卧床，避免情绪激动，保持大便通畅。56，护理诊断，缺氧：与血液涡流和真腔狭窄有关。入院后立即给予持续低流量吸氧。血栓形成/栓塞：的风险与内膜损伤和血液湍流有关。注意下肢动脉的脉搏、血液循环、腹部症状和体征。焦虑和恐惧：与患者对疾病知识缺乏了解、疾病治疗复杂、突发无明显诱因、症状严重有关。向患者解释近年来医疗和手术的进展。57岁。护理，控制血压：防止主动脉进一步扩张和破裂。在急性期，为了准确控制血压和维持稳定的药物输入剂量。A:应建立一个中心静脉通路，最好是右颈内静脉，该通路不干扰手术区域，可保留到手术后。如有必要，监测中心静

15、脉压。传统的桡动脉穿刺用于有创血压监测更准确和快速，并且还可以减少由长期袖带压力测量引起的皮肤损伤。58岁。护理部和B:同时进行心电图监测和血氧饱和度监测。每15分钟记录一次，稳定后每1小时记录一次。硝酸甘油可用作扩张血管的抗高血压药物，从小剂量开始，用0.5 1g(kgmin)的微量泵连续泵送。该药物见效快，作用时间短。如果降压效果不佳，可与硝苯地平30毫克/天联合使用。对于无法控制的恶性高血压，可选用强有力的血管扩张剂硝普钠。微量泵从小剂量开始连续泵送1 10 g (kg min)。为了确保药物的有效性，每6小时更换一次液体，并做好换班工作。硝普钠的另一个作用是增强反射性心跳。口服心得安或

16、美托洛尔可将心率控制在60 70次/分钟。控制血压和留置尿管，监测每小时尿量，记录尿液性质和颜色。当尿量超过0.5毫升/(千克小时)时，血压将控制在尽可能低的水平(低于100毫微克)。病情稳定后，静脉给药应逐渐减少为口服给药。连续输注硝普钠超过72小时后应监测血氰化物浓度，并应注意观察硝普钠是否有恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。59岁，护理，当收缩压正常控制在100毫微克以下时，疼痛症状可以缓解。主动脉夹层引起的严重且无法忍受的疼痛也是刺激血压升高的一个因素。使用抗高血压药物时，肌肉注射吗啡10毫克(一种镇静镇痛药)，必要时重复注射4 6小时。对于简单易激惹、难以入睡的患者，可给予地西泮10毫克肌肉注射，帮助患者采取舒适的姿势，营造安静、清洁、清新的病房空气环境。一些舒缓的音乐可以根据病人的喜好播放，增加家庭成员的陪伴，轻柔有节奏的按摩转移注意力，放松病人的