医保专员考试宝典

1、一、通读以下文件五次，对其有粗略的印象。杭州市基本医疗保障办法； 杭州市基本医疗保障办法市区实施细则； (白本) 0杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法；杭州市基本医疗保障违规行为处理办法； (注意事项)浙江省基本医疗保险药品目录图例二、普通门诊、规定病种及住院医疗费的清算规则门诊在职、支付线：退休前1000、退休后300三级二级社区偿还率第76/82号80/86第86/92号城乡居民，开工线300三级二级社区大学生406070孩子406070城乡一级406070城乡二级305060住院现任、支付线：三级800、二级500、社区300三级二级社区4第82/86号第84/88号第88/92

2、号4 24909090城乡居民，800，600，300少年，其他三级二级社区25707580 25707070大学生三级二级社区25707580 25808080疾病种类规定以住院标准结算，不设支付线疾病的种类包括各种恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、器官移植后的抗排斥治疗和慢性肾功能衰竭的透析治疗。三、不属于医疗保险基金支付范围的情况一、非目录药品和医疗服务项目2、在国外看医生3、应该由第三方负担的东西四、工伤事故5、公共卫生应该负担的东西六、其他违反规定的四、个人账户的使用范围个人账户当年的资金用于支付符合医疗保险支出范围的普通门诊(包

3、括急救)医疗费。个人年度账户资金使用范围一、定点医药机构内发生的自费、自费和自费医疗费(1)基本医疗保险目录外的西药、中医药(滋补类除外)(二)中药饮片复方支付单味不支付的饮片(不包括单味和复方不支付的中药饮片和生药)。(3)基本医疗保险目录外，浙江省医疗服务价格手册范围内的医疗服务项目和相关医疗资料(4)超过基本医疗保险目录内的支付范围和支付限额的自费医疗费二、除扩大本统一发生的国家免疫计划外的预防免疫疫苗费用三、按规定由个人应负责的社区负责人签约服务费四、投保人个人账户年资金在4000元以上的部分，可以本统一购买的浙江省人力社会保险部门公布范围内的商业健康保险产品费用。五、医疗保险经营管理

4、的要求销售帐簿：帐簿清楚，帐簿一致，按规定要求进行信息化管理信息系统安全性：具备适应医疗保险结算、监督管理、服务等要求的信息系统和硬件设备，根据规定要求与医疗保险计算机信息管理系统进行实时联网，通过经营机构检查合格情况。六、医疗保险信息交换平台的功能1 .发送和接收邮件，看公告2、医生仓库、药剂师仓库申报3 .浏览目录库(药品库、材料库、服务库)4 .反馈系统七、关于协议管理的要求1、医疗保险服务合同的有效期原则上为2年2、不得在显眼的位置挂招牌，伪造或转让招牌。 不要做误会性的宣传。 如果弄丢了破损的话必须修理。 合同解除的话，必须立即提交招牌3、有变更信息的，在30天内提交变更申请，除公共

5、事业需要合并重组的情况外，变更地址必须重新申请定点，不得在调查期间申请4、违反协议的情况下可以修正(1个月以内)或者暂停(12个月以内)。5、撤销、关闭的，必须在15天前办理手续，3个月以上不能正常为投保人提供医疗保险服务的，自动终止协议6、自主暂停服务的，在30个工作日内向经营机构申请保留合同，可以中止6个月，6个月后无法恢复正常服务的，解除合同7、定点医疗机构不得有以下行为：无正当理由拒绝提供服务不将医疗明细如实登记到系统上未按照处方管理规定出售处方或使用处方的盗用、冒充、空刷、扣押别人的医疗保险卡不协助医疗保险管理、检查、检查、监督、信息化改造，或者延误、回避等影响会影响工作的开展提供虚

6、假资料或隐瞒信息变更情况的；未经批准的其他机构用本机构名称支付医疗保险的；租赁、承包科的误解、欺骗性地宣传医疗保险政策拒绝不履行社会保险部门的处理决定或者整改要求的对医疗保险信息系统的安全行动产生影响，或存在信息安全问题时不符合医疗保险的定点条件了其他违反医疗保险的情况8 .因违反协议被解除或中止的，不得在一年内申请9、社会保险行政部门可以与卫生计生、市场监督、物价等部门合作，定期或者不定期地对定点医疗机构的医疗服务管理、药品管理等情况进行监督检查八、药品使用原则急性病不超过3天的药量，一般慢性病不超过15天的药量，规定病种和高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎和其他长期慢性病和住院患者带

7、着治疗药不超过1个月的药量九、定点医疗机构、医生、投保人不得具有的各种行为定点医疗机构1、以反复检查、检查、治疗、分解、住院等方式，提供不必要的医疗服务，支付医疗保险2 .违反医疗保险制度，将支付范围外的诊疗项目、医疗服务设施费用纳入医疗保险结算3、违反医疗保险药的范围或药品品种规定，以使用过多的药品、重复的药品、不合格的药品、拆卸、变更处方等方式，给保险人开药，进行医疗保险的结算4 .违反医疗保险清算比例进行医疗保险结算5 .超过药品、医疗服务项目限价进行医疗保险结算6、伪造、伪造、篡改医疗文件，提供伪造的医疗费用报表、证件，骗取医疗保险基金7 .对生活用品、保健滋补品等非药品类进行医疗保险

8、计算，骗取医疗保险基金8、擅自将非定点医疗机构、非定点零售药店连接到医疗保险系统，骗取医疗保险基金9 .用其他方式骗取医疗保险基金的医生扣分方法1 .医疗保险医生有以下违反行为之一的，每次扣除12分(一)被卫生计生行政主管部门吊销医生、助手医生、乡村医生执业证书、注销登记或者收回执业证书的；(二)卫生计生行政部门检查不合格，被中止执行活动的；(三)违反定点医疗机构停止处方权的(四)以制作医疗文件、发行虚假医疗证明书、虚假住院等方式骗取医疗保险基金的(五)向投保人提供虚假证明资料，与他人勾结门诊，交换住院票据和医疗保险基金的(六)被举报在医疗中寻求私利，获得不正当利益，严重侵害投保人的权益的；(

9、七)故意歪曲医疗保险政策和管理规定，煽动投保人集体访问，造成不良影响的(八)医疗保险经营机构定期审查不合格的；(九)其他严重违反医疗保险管理规定，危害投保人利益，导致医疗保险基金重大损失的行为。2 .医疗保险医生有以下违反行为之一的，每次扣除6分(1)因故意不确认患者的身份，假名住院导致医疗保险基金损失的；(二)故意为投保人交换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的(三)故意夸大、隐瞒医疗事实，给医疗保险基金造成重大损失的；(4)在向投保人提供医疗服务的过程中，发生医疗责任事故严重伤害投保人的(五)其他违反医疗保险规定，对医疗保险基金造成巨大损失的行为。3 .医疗保险医生有以下违反

10、行为之一的，每次扣除两点：(一)中止、解除服务代码或者借给没有签订服务合同的医生开具医疗保险处方的；(二)使用其他医疗保险医生服务代码发行医疗保险处方的(三)医疗费用与病历记录、医疗操作不一致的；(四)故意分解检查、治疗、处方和费用等导致医疗保险基金损失的(五)因病不治疗，过度医疗导致医疗保险基金损失的；(六)其他违反医疗保险规定，导致医疗保险基金损失的行为。4 .医疗保险医生有以下违反行为之一的，每次扣除一分(1)未按规定验证就诊者的身份，在假名门诊就诊的；(2)未按规定查阅过去的诊断记录，记载门诊病历，引起重复给药、重复检查的(三)违反医疗保险药品剂量、使用条件规定或没有充分理由的(四)不

11、实行门诊处方外处方制度，拒绝为投保人发放外处方的；(五)使用投保人需要自费的药品、医疗服务项目或者医疗材料等，没有履行投保人投诉的义务的(六)拒绝不协助医疗保险经营机构的有关监督检查的(七)没有坚持初始责任制和双向转诊制，引咎、拒绝投保人，以各种借口提前或出院投保人的(八)让住院的投保人带着医疗检查和治疗项目出院的(九)不按规定参加经营机构和定点医疗机构举办的医疗保险业务训练(十)违反有关医疗保险规定的其他情况。(2)减分处理6分以上，合同，从9分到11分，中止服务合同的1-3月，12分以上，或3年9分以上，解除服务合同，注销严重的医生代码，中止服务合同的，在过期前10天申请恢复，不申请的延迟

12、在解除服务合同的一年内申请投保者1 .借给医疗保险卡2 .挪用医疗保险卡3、伪造、篡改医疗文件、伪造医疗票据、骗取医疗保险基金4、过量或重复配药的5 .出售医疗保险药品、材料和项目六、其他违反医疗保险制度的欺诈行为十，药品目录分为西药、中药成药、中药煎剂三个部分的医生开西药处方应符合西医疾病的诊疗原则，开中药成药、中药煎剂的处方应遵循中医辨证治疗原则和合理的处方药。 优先选择甲类药品、口服常放剂药品，控制不必要的输液治疗。十一、中药剂型中，丸药含有水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸。 胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊。十二，医疗服务目录包括“医疗服务项目”和“医疗材料”两部分，对应“医疗材料”和“医疗服务项目”的支付。十三，药品目录的“备注”栏中标明适应症药品的原因是，投保人限定适应症的范围，有相应的临床症状、实验室和辅助检查证据和相应的临床诊断依据，使用该药品的费用可以按规定支付。十四，药品目录“备注”栏标有“限制二线药”的药品，应由医疗保险基金按规定支付。 例如，抗肿瘤药“二线式药品使用限制”，如果投保人有抗肿瘤药的无效或不可接受的根据，使用该药品的费用可以按规定支付。十五、抗微生物药的选择，应该先使用同样疗效的药中狭窄的光谱、便宜、有限支付的药。16，中药饮片分类管理目录分甲乙，收录中药饮片908种。 其中甲类781中乙类127种，中药饮片编码于2017