PCI术前术后基础知识

1、.PCI术前的基础知识、冠心病是什么？ 冠心病是一种为心脏提供供血的冠状动脉在腔内(粥样斑块)闭塞、血管腔狭窄、闭塞，影响循环血流，引起心肌缺血、缺氧死亡的心脏病。 是危害人类健康的“第一杀手”！ 介入心脏病学介绍，是利用经皮导管技术诊断和治疗心脏病的学科，是过去20多年临床医学领域中发展最快的学科之一。 其突出特点是大量新概念和新技术、新仪器相继出现，迅速成功地应用于临床，并与药物治疗、外科手术一起成为治疗手段，使冠心病迅速且慢性心律失常、心脏瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了革命性的变化。 介入性心导管检查技术、心导管检查包括左、右心导管术两种右心导管：1.测量右心腔和肺动脉的压力

2、或连续负荷，获得右心腔的血流动态变化的资料2 .采血标本了解心脏多部位的血氧含量， 判断心脏内或大血管内是否左右分流3 .有畸形存在，心导管进入异常通道，介入性心脏导管检查技术4. Swan-Ganz导管监视心脏血流动态的变化， 心脏泵功能的评价5 .探测电极导管：心脏电生理检查左心导管冠脉和左室造影、冠心病、先天性心脏病、瓣膜病的诊断、手术指征和术后疗效的评价等冠状动脉造影术的发展史，第一阶段：非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影，左、 同时显影右冠状动脉目前在特殊情况下临床应用的局限性是造影剂不能充分充满整个冠状动脉血管树而清晰显影.冠状动脉造影术的发展史，第二阶段：半选择性

3、冠状动脉造影术被改进为主动脉窦(Valsalva )内造影，分别为左显示右冠状动脉的造影结果优于非选择性造影，目前临床上应用的该方法仍容易损伤主动脉根部和瓣的结构，冠状动脉造影术的发展史，第三阶段：选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制前端呈弧状的造影导管， 进行逆行肱动脉送入大动脉根部的大动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内进行鲜明显影的这一偶然事件打开了冠脉介入技术的新纪元。冠状动脉造影术发展史，1966年Amplatz，1967年Judkins进一步改进了导管前端的形状、弧度和导管插入技术，并结合经皮股动脉穿刺技术(Seldinger法，1953年)，广泛应用了选择性冠

4、状动脉造影术。 国际介入心脏病学发展史，第一次选择性冠脉造影： 1959年，Sones首次成功的PTCA:1977年，Gruentzig等第一次支架植入术： 1986年3月Puels等.冠心病介入治疗的三个主要发展阶段，阶段1 :单纯球囊扩张术到1992年为止，冠心病介入治疗仅限于单纯的球囊扩张。 需要解决的问题：球囊扩张后急性血管闭塞，术后目标血管再狭窄率高，为30%-50%，弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变的手术成功率低。阶段2 :冠状动脉支架植入术扩大了冠心病介入治疗的适应证，但不能进行根本的防治。 目标血管的长期再狭窄率比单纯球囊扩张术降低了15%。 阶段3 :药物洗

5、脱支架(DES )临床应用DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新里程碑。 药物洗脱支架的临床应用取得了显着效果。、UUUR和UR的大血管病变采用廉价的裸金属支架(UR )有40岁或胸痛症状者2 )老年性心瓣膜症的瓣膜交换术前3 )室壁瘤的手术前4 )特发性肥厚性大动脉瓣下狭窄术前.5 )先天性心疾病进行矫正手术前，特别是法洛四联症， 可能合并大血管移位等先天性冠状动脉畸形者6 )其他非心血管疾病的肿瘤和胸腹部大手术前排除冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况，评价左心室功能。 1、稳定型心绞痛，内科治疗效果差，影响学习、工作、生活2 .不稳定心绞痛3、原发性心脏突然复苏成功，左主干病变和前降支近端

6、病变的可能性高，属于高危组，需要冠脉评价，尽快参与急性心肌梗塞：由于病情严重，死亡率高，一般不应该进行冠状动脉造影，但从发作12小时以内的急性ST上升心肌梗塞和发病有持续12小时以上的胸痛，预定进行急救PCI手术的非ST上升急性心肌梗塞如果没有胸痛，血液动力学稳定，不建议进行急救PCI。 急性心肌梗塞的早期并发室间隔穿孔、乳头肌断裂，会导致心源性休克和急性泵衰，通过积极的内科治疗不好转，需要急救手术治疗的梗塞后心绞痛，在积极的内科治疗中无法控制的冠脉内溶栓治疗者静脉溶栓失败，胸痛症状不能持续缓和.考虑溶通24小时内的造影血栓溶解治疗有禁忌症者静脉血栓溶解成功后，闭塞或心肌梗塞后早期(2周内)症

7、状复发者。 非急救PCI治疗的急性心肌梗塞(非ST上升性，溶栓后造影显示血管再通等)一般在7-14天内PCI。5、陈旧性心肌梗塞(OMI) OMI最近发生心绞痛，经内科药物保存治疗无效者OMI伴有心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示心室壁瘤形成者，伴有OMI乳头肌功能障碍者OMI无创检查与原梗塞部位有关6、其他老年人，如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、糖尿病等，为了明确是否合并冠状动脉疾病而选择治疗方案的情况。冠状动脉造影的禁忌症，有碘过敏或造影剂过敏重度心肺功能不全，手术者无法控制的重度心律失常，如室性心律失常、快速心房颤动、室性心动过速等.未纠正的低钾血症、洋地黄

8、中毒及电解质紊乱和酸碱平衡的出血性疾病，如出血和凝血功能障碍患者。冠状动脉造影的禁忌症、患者的身体状况承受不了此检查者发热和重度感染性疾病的其他原因，二、冠状动脉造影术前的准备，一、术前所需设备：放射性影像系统心电和压力监测系统造影剂注射系统和加压系统， 急救设备：除颤器术前开机状态呼吸恢复设备供氧系统主动脉内球囊反搏装置和导管.临时人工心脏起搏器：特别是术前有明显缓慢心律失常，如显着的窦性心动过速、房室阻滞、左心功能减退和急性下壁心肌梗塞，准备心脏临时心脏起搏器各种急救药品和输液泵。2、工作人员：至少4名工作人员手术人员和助手各1名，护士1名，放射线技术人员1名，3，完善术前各种辅助检查：血

9、、尿、大便检查和血型； 血生化全部项目有肝功能、肾功能、血糖、糖化、血脂和电解质、知晓BNP的凝血时间、凝血酶原时间及活性度的传染病8项、甲功、肌红蛋白。 心脏超声波； 胸片动态心电图颈动脉彩超等。. 4、术前讨论和总结在根据患者的临床和辅助检查结果评价冠脉病变的同时，还评价和执行造影剂的选择、使用量、术中发生问题的可能性和术前药物准备等。5、术前应认真询问患者过敏史，尤其是碘和造影剂过敏史，皮肤过敏和支气管哮喘等病史。 6 .术前过敏试验(介入室)。 7 .准备术前和术中的药品。8、术前一天行双侧手腕、腹股沟和阴部预备皮9、桡动脉穿刺者行ELLEN试验10，术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情

10、况，辅助手术，并与术后对照。 11、既往有过敏史者，碘过敏试验阳性、心功能差异和肾功能障碍等患者。 尽量减少选择非离子造影剂术前投用地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv的造影剂的使用量。12、术前断食46小时，通常的口服药可以服用的术前通常的抗栓(ASP和多酚的总量分别在300mg以上，否则，会带来暂时的咀嚼负荷，或者使用ASP300mg和置换甘油300 mg ) 13， 术前必须纠正患者电解质紊乱和酸碱平衡失调14、稳定血压、控制血糖等15、怀疑冠状动脉痉挛者术前23日服用钙拮抗剂和硝酸酯类药物16，不要对精神紧张者术前服用少量镇静剂，例如稳定剂向患者介绍冠状动脉造影检查的大致过

11、程、可能发生的情况和处理方法，消除这种担心，配合手术18，详细掌握患者的病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，帮助术中选择给药体位19，术前给患者进行平卧位排尿训练20，患者的深呼吸、屏气和咳嗽动作21， 术前协议书(预付费用23万) 22、详细询问术前医生的指示、小结、病情，认真筛选，严格把握冠状动脉造影术的适应证和禁忌症的病情和辅助检查结合起来，认真进行术前探讨在冠状动脉病变状况评估术中可能发生的问题、造影剂的选择和使用量、术前药物准备等完善的术前检查和准备可以减少手术风险和术后并发症的充分术前准备是冠状动脉造影手术成功的关键和前提！ 冠状动脉造影术和PCI术后的注意事项、围手术期抗血栓治

12、疗、术前通常的抗栓、通常的ASP和波动维总量分别在300mg以上，否则给予暂时的咀嚼负荷量或应用ASP300mg和置换辉光180mg的术后双重抗1年，后ASP终身服药。 GPb/a受体拮抗剂有利于减少PCI术后急性亚急性血栓形成。 有并发症的PCI可以认为是术后肝素的应用。 术前使用低分子肝素者，术中肝素的使用问题还没有明确的说法，术后处理和护理，术后医嘱，术后立即测量心电图，测量血压体温，听诊心肺，检查桡动脉或足背动脉的搏动或手或脚的血液循环情况。 观察心率、血压、心电图的变化。 观察急性期并发症心律失常、休克等并发症。 立即完成手术记录、术后第一次病程记录、术后病程记录。术后护理压迫止血，

13、观察穿刺部位和皮肤，1 .压迫桡动脉止血器裹上绷带，根据患者个人情况，如手术时间、凝血情况等，每次释放约1-2ml气体。 68小时后可以取下止血器。 2 .仔细观察患者穿刺部位有无出血、血肿。 3 .观察手术肢皮肤温度、颜色、感觉变化、桡动脉活动、剧烈疼痛、手术肢上臂肿胀。 足背动脉搏动情况. 4，术后1-2h内最好抬起患肢，缓解患者肿胀。 5、取下止血器后，伤口不得被水淋湿3天。 手术肢3天内不能测量血压。 七天不能拿起重的东西。6 .注意下肢深静脉血栓形成的有无，平卧术侧肢体限制活动.7.无需肝素化造影可以直接拔下动脉鞘管，PCI术后用ACT值拔管，压迫绷带.沙袋压迫6-8H，患肢伸展制动

14、，平卧24小时，鼓励患者早期活动。 保存静脉和动脉鞘管的主要原因：1.患者处于动脉肝素化状态的拔管不利于穿刺部位止血.2.最近发生PTCA相关冠状动脉闭塞的情况下，再次冠脉造影和急救PTCA .术后护理适量饮水，1、术后1、2、3小时400-500ml饮水，一般术后24 术3h内尿量最好达到800ml。 2、术前肾功能异常(特别是肌酐清除率30mL/min )，术前612h和术后12h持续静脉给药生理盐水11.5mL/(kg.h )。术后负效果的观察和护理，冠状动脉常见并发症： 1、冠状动脉内膜裂断和夹层2、冠状动脉痉挛3、冠状动脉闭塞4、冠状动脉破裂和穿孔5、室颤和阵法性室性心动过速6、心包

15、填充，术后负效果的观察和护理， 其他负面效果：1.腰酸腹部膨胀术后平卧术侧下肢伸长24小时.2.穿刺部位损伤.血肿.3.栓塞：栓子来源于导管和导线表面血栓.观察双下肢足背动脉搏动情况.4.尿闭：术前训练床排尿诱导排尿的心理流程.5.低血压、窦性心动过速：迷走反射引起.迷走反应用阿托品和多巴胺iv 6.造影反应：过敏毒性反应.7.下肢深静脉血栓；术后负效果的观察和护理，8 .在一般手术中取下最后的肝素3-6h拔管，弹力绷带12h后，或普通绷带9 .取下绷带时， 血肿和血管噪音10.1224h床的翻身和起床或床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床的床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床床，支架是冠心病患者福音书急性心肌梗塞患者，立即放入支架可以将死亡率降低到5%6%的非急性重症心绞痛患者，放入支架也能缓和症状，提高体力活动能力。 但是，放置支架只是急救的手段，不是“保护生命的符号”。 对被救出的心肌梗塞患者来说，最重要的是防止二级预防复发。PCI术后的二次预防、抗血小板治疗环氧化酶生成抑制剂：阿司