MM的诊断与疗效评终稿

1、多发性骨髓瘤的诊断及疗效判定,1,.,多发性骨髓瘤的诊断,2,.,多发性骨髓瘤的诊断步骤 1,浆细胞 单克隆属性,骨髓瘤相关 器官损害,蛋白水平,细胞及基因 水平,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,3,.,多发性骨髓瘤的诊断步骤 2,特殊检查,腹壁脂肪或直肠粘膜活检 孤立性溶骨病灶活检 血粘度测定 免疫固定电泳（针对IgD或IgE） 寡分泌型患者的MRI、PET检查,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Mye

2、loma. V2. 2014.,4,.,血清蛋白电泳（SPE）及尿蛋白电泳（UPE）是MM的标准检测方法。80%的MM患者可发现M蛋白。,血清和尿蛋白电泳,Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):476-87. 陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115,5,.,免疫固定电泳（IFE）: IgG K M蛋白,Kyle RA and Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine, 22nd Edition, 2004,6,.,型IgA单克隆免疫球蛋白病,型IgA单克隆免疫球蛋白病 出现多条带是由于IgA的二聚体

3、和三聚体,IgA型MM患者及型,陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6,7,.,IgM型MM患者及型,型IgM单克隆免疫球蛋白病,型IgM单克隆免疫球蛋白病 双条带可能是19S五聚体和7S单体,陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.彩图5:6,8,.,研判蛋白电泳结果时 需注意的问题,M蛋白浓度太高时可能不准确 不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开 非分泌、寡克隆、 IgD或IgE型MM 轻链型: 24h尿轻链总量意义更大 其他浆细胞病：AL淀粉样变性、LCDD,NCCN Clinical Practice Guidelines in

4、Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,9,.,血清游离轻链检测（sFLC）,Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24. Clin Chem. 2002 Sep;48(9):1437-44.,10,.,浆细胞病患者血、尿FLC浓度和 病程的关系,Donna E. Reece, 21st May 2008.A Clinical Perspective of Serum Free Light Chain Analysis,11,.,免疫学方法检测轻链的 敏感性,轻链浓度 （mg/L）,血清中的正常范围,10000,1000,100,10,1,

5、0.1,SPE,CZE,IFE,Total 48: 1437 1444 Bradwell, Lancet 2003; 361: 489-491,血清游离轻链正常值范围,13,.,LCMM中的sFLCs,血清 Lambda (mg/L),血清 Kappa(mg/L),SPE 敏感度,正常范围 Kappa LCMM Lambda LCMM 肾功能不全,100000,10000,1000,100,1,0.1,IFE敏感度,10,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,Bradwell, Lancet 2003; 361: 489-491,14,.,浆细胞疾病sFLC比值异常的

6、发生率,15,.,伴过多游离轻链的 MM: 早期预测疗效,0,40,80,120,160,200,0,40,80,120,160,200,240,280,320,时间(天),血清 Lambda FLC (mg/L),30,40,50,60,70,IgG (g/L),IgG,Lambda FLC,Lambda NR,化疗,16,.,低rFLC患者5年生存率更高,总生存率（%）,P=0.0001,rFLC N 5年生存率（%）,低 46 829 高 47 3011,年,Kyrtsonis MC, et al. Br J Haematol 2007;137:240243.,17,.,TT3：sFLC

7、超过750mg/L 患者预后最差,无事件生存率（%）,1/2 vs 3，P0.001 1 vs 2，P=0.08,四分位（mg/L）,年,年,N,预估24个月生存率,总生存率（%）,99 85% 102 94% 100 73%,1/2 vs 3，P0.001 1 vs 2，P=0.14,van Rhee F, et al. Blood 2007;110:827-832.,TT3：三组sFLC 基线,TT3：三组sFLC 基线,0,100,80,60,40,20,0,1,2,3,1(0.6-107) 2(108-746) 3(762-71210),100,80,60,40,20,0,1,2,3,

8、四分位（mg/L）,N,预估24个月生存率,99 85% 102 94% 100 73%,1(0.6-107) 2(108-746) 3(762-71210),0,18,.,骨髓穿刺及活检,骨髓穿刺 需要多部位穿刺 骨髓浆细胞比例与M蛋白不成比例 浆细胞形态及数量 流式细胞术：异常免疫表型，轻链限制性表达，MRD IgH/L重排,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,19,.,正常浆细胞：CD138+, CD38+, CD79a+,CD27+,CIg+, SIg-, CD19(75%+

9、), CD45+ ,CD56, CD20, CD28, CD33, CD117,胞浆/正常 MM细胞: CD138+,CD38+, CD79a+, CD27(40-50%+), CIg+, SIg-, CD56(75%+), CD117(30%+), CD20(30%+), CD10-/+, CD19, 胞浆/异常 联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90以上MM的瘤细胞和正常浆细胞,MM细胞免疫表型及 轻链限制性表达,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,20,.,活检

10、 对非分泌型诊断意义较大 骨损害部位活检(浆细胞瘤) 免疫组化：CD56、CD38、CD138、胞浆/,骨髓活检,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,21,.,PET/CT与预后,18 F-FDG PET/CT： 探测活动性骨骼病灶和/或骨髓受累具有较高的敏感性与特异性 新诊断的MM患者在接受ASCT治疗后 (n=192) 结果 ASCT后PET-CR (PET/CT 阴性)患者的PFS与OS更长 95%的PET-CT（-）者获得VGPR以上疗效(P= 0.003),Zamagni

11、E, et al. Blood. 2011 Dec 1;118(23):5989-95.,22,.,传统CR与PET-CT CR的关系,PET CR是独立的预后因素 PET/CT比传统CR更严格,PET/CT与预后,Zamagni E, et al. Blood. 2011 Dec 1;118(23):5989-95.,23,.,MM各种检查方法的比较,Harousseau, J.L. et al. Blood 2009;114:3139-3146,24,.,多发性骨髓瘤诊断的SWOG （西南肿瘤工作组）标准,Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50.,25,

12、.,骨髓瘤的诊断标准(IMWG),IMWG. Br J Haematol. 2003;121:749-757. Kyle RA, et al. N Engl J Med. 2002;346:564-569. Durie BG, et al. Hematol J. 2003;4:379-398.,*C: 钙水平升高( 11.5 mg/L 或 ULN) R: 肾功能不全(血清肌酐 2 mg/dL) A: 贫血女(Hb 10 g/dL 或 2 g 正常) B: 骨疾病(溶骨性病变或骨质疏松症),和/或,26,.,多发性骨髓瘤的分期,多发性骨髓瘤的诊断步骤 3,27,.,血清钙水平 血清白蛋白、血尿M

13、蛋白定量 血清肌酐、血尿素氮（BUN）肾功能 乳酸脱氢酶（LDH）肿瘤负荷 C反应蛋白（CRP）与IL-6相关 2微球蛋白（2M）细胞表面HLA-1分子,血液生化检查,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,28,.,多发性骨髓瘤的分期系统,Cancer 1975;36(9): 842-854 Br J Haematol. 2003 Aug;122(3):441-50. .J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.,29,.,多发性骨髓瘤 Durie/Salmon

14、分期,Durie BGM, Salmon SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854,30,.,Durie-Salmon plus 分期,Durie BGM, Salmon SE ,Cancer 1975;36(9): 842-854,31,.,症状性骨髓瘤的ISS分期 （国际分期系统）,Greipp PR, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420.,Stage I Stage II Stage III,死亡, n/N 606/1111 1054/1505 968/1305,中位时间（月） 62 (58,65) 44 (42,45) 29

15、 (26,32),100,80,60,40,20,0,0,24,48,72,96,120,144,168,192,216,开始化疗后的时间（月）,比例,32,.,.ISS分期 .体能状态评分 .骨髓瘤危险分层 .其他独立的预后因素 血清LDH，浆细胞形态，循环浆细胞数量 血清游离轻链比值（SFLCR） .其他预后因素 年龄，Durie-Salmon分期 C反应蛋白(CRP)，血清肌酐，血小板计数,多发性骨髓瘤的诊断步骤 4,预后评估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,33,.,骨髓

16、瘤的细胞遗传学及 分子生物学,常用的遗传学技术：染色体G显带技术、FISH技术等,染色体：超二倍体、亚二倍体、13q- 荧光原位杂交（FISH）检测高危MM具有t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)、del(17p)、1q扩增 基因表达谱（GEP）,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Multiple Myeloma. V2. 2014.,34,.,t(4;14) 及 ISS分期对OS的影响,Avet-Loiseau H, et al. ASH 2009 (Abstract 743),100,80,60,40,20,0,0,5

17、,10,15,开始治疗后的时间（年）,4年, %,死亡, n/N,ISS I/-t(4;14) ISS I/+t(4;14) ISS II/-t(4;14) ISS II/+t(4;14) ISS III/-t(4;14) ISS III/+t(4;14),106/402 26/48 330/568 75/96 219/319 33/39,81 (76,84) 52 (37,66) 63 (59,67) 30 (21,40) 44 (38,49) 22 (8,35),患者比例 (%),35,.,多发性骨髓瘤的危险分层,*t(4;14), 但2-M 4 mg/L, and Hb 100 g/L

18、视为标危,Dispenzieri A, et al. Mayo Clin Proc. 2007;82:323-341. Fonseca R, et al. Leukemia. 2009;23:2210-2221. Kyle RA, et al. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9:278-288. Munshi N, et al. Blood. 2011;117:4696-4700.,36,.,MM疗效评价标准,SWOG（西南肿瘤协作组 ) EBMT （欧洲骨髓移植协作组） IMW（国际骨髓瘤工作组）,37,.,EBMT的疗效标准,Blade J, et al. Br

19、J Haematol 1998;102:11151123.,38,.,EBMT的疗效标准,Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:11151123.,39,.,“可测量”疾病的定义,“可测量”是指至少符合下列三项之一： 血 M蛋白 10 g/L 尿M蛋白 200 mg/24 h 血FLC : 如FLC比例异常，克隆性 FLC水平 100 mg/L,Blade J, et al. Br J Haematol 1998;102:11151123.,40,.,Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,I

20、MWG的疗效标准,41,.,Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,IMWG的疗效标准,42,.,其他的疗效标准,sCR 多参数FCM（4色以上）至少检测100,000个骨髓细胞，无克隆性PCs,CR ，且ASO-PCR检测阴性（灵敏度为10-5）,免疫表型CR,分子学CR,EBMT：欧洲血液及骨髓移植协作组；ASO-PCR：等位基因特异性寡核苷酸-聚合酶链反应,Durie BG, et al. Leukemia. 2006 Sep;20(9):1467-73.,43,.,多色FCM检测判断 免疫表型缓解,正常浆细胞的免疫表型为：C

21、D38+, CD56, CD45+, CD20, CD28, CD33, CD117 联合CD38/CD56/CD19/CD45能鉴别出90以上MM的瘤细胞和正常浆细胞 结合诊断时瘤细胞的免疫表型(CD28/CD117/CD33/CD20)，可用于监测MRD,Blood.2002;99:1853-1856. Blood. 2008 Nov 15;112(10):4017-23.,44,.,ASCT患者免疫表型缓解 对生存的影响,MFCIFx(n=94)中位 PFS:71个月,MFCIFx(n=31)中位 PFS:65个月,MFCIFx(n=53)中位 PFS:37个月,MFCIFx(n=117

22、)中位 PFS:37个月,自诊断后的时间（月）,无进展生存率（%）,总生存率（%）,自诊断后的时间（月）,MFCIFx(n=94)中位 OS: NR,MFCIFx(n=31)中位 OS: 82个月,MFCIFx(n=53)中位 OS: NR,MFCIFx(n=117)中位 OS: 89个月,100,80,60,40,20,0,0,20,40,60,80,100,120,P65岁， 用VMP-VT/VP vs VTP-VT/VP治疗，6个诱导周期后，对PR的患者的分析显示(n=102)：43%CR，30%sCR, 30%IR,获得免疫表型缓解对 长期生存的影响,Paiva et al. J Cl

23、in Oncol. 2011;29(12):1627-1633,获得严格的CR与IR的患者的PFS最长,P = 0.02,sCR + 非IR, n=11,非sCR + 非IR, n=60,非sCR + IR, n=11,sCR + IR, n=20,无进展生存(%),时间(月),100,80,60,40,20,0,20,40,10,30,50,60,46,.,对于CR患者 MRD是预测早期复发的指标,GEM/PETHEMA临床试验中获得CR的患者(n=241) GEM2000：VBMCP/VBAD (n=140) GEM200565岁：Thal/dex vs 硼替佐米/thal/dex vs

24、VBMCP/VBAD + 硼替佐米 (n=101),Paiva et al. ASH 2011 (Abstract 630), oral presentation Paiva et al. Blood. 2012 Jan 19;119(3):687-91,47,.,对于CR患者 IR状态能够预测疾病早期复发,TTP,OS,Paiva et al. ASH 2011 (Abstract 630), oral presentation Paiva et al. Blood. 2012 Jan 19;119(3):687-91,至疾病进展时间(%),总生存率(%),标危 FISH+ MRD阴性(n=

25、58) 中位TTP：83个月,高危FISH或 MRD阳性(n=45) 中位TTP：28个月,高危FISH + MRD阳性(n=7) 中位TTP：6个月,标危 FISH+ MRD阴性(n=58) 中位OS：未达到,高危FISH或 MRD阳性(n=45) 中位OS：47个月,高危FISH + MRD阳性(n=7) 中位OS：21个月,P0.01,P0.01,0%,80%,93%,时间(月),时间(月),48,.,ASCT后 VTD巩固治疗 获得PCR检测分子学阴性与生存相关,Ladetto M, et al.ASH2009 ( Abstract 960),图 1A,图 1B,图 2,PCR值观察到的边际中位数,复发 无复发,时间点,样本数，n,12.000,10.000,8.000,6.000,4.000,2.000,0.000,DIA,ASCT,VTD-2,VTD-4,6m,12m,18m,24m,30m,P0.001,月,无进展生存率,无进展生存率,低肿瘤负荷,活动性疾病高肿瘤负荷,PCR患者 PCR患者,P0.001,P=0.001,月,PCRNEG,PCRPOS,38,38,35,33,29,22,17,11,7,0,20,40,60,80,0,20,40,60,80,PCRNEG,PCRPOS,49,.,对比IFE/