膝关节基础解剖

1、膝关节基础解剖及手术入路,膝关节（Knee Joint）,人体最大、最复杂的关节；,包括两个关节面，即胫股骨关节面和髌股骨关节面(tibiofemoral and patellofemoral articulations)；,膝关节的主要运动方式可以简化为一个铰链关节(hinge joint)运动；,膝关节骨,股骨 (femur) 胫骨 (tibia) 髌骨 (patella),膝关节髌骨,膝关节 髌骨,髌骨运动： 在屈曲过程中，髌骨的接触位置大致可以预测；,膝关节髌骨,髌骨运动： 籽骨（sesamoid bone）, 上、下端分别附着着股四头肌腱和髌韧带，是伸膝机构的关键部分，在伸膝过程中充

2、当支点；,膝关节髌下脂肪垫,1.减震 2.血运 3.轨迹 4.气压,膝关节Q角,定义：髌韧带与股四头肌所形成的外翻角称为Q角。,1，男性平均14，女性平均17。 2，一般大于20为异常。 3，每增加5，髌股关节间压力增加50%。,膝关节软骨(cartilage),包括股骨远端软骨、胫骨近端软骨以及髌骨软骨；,关节透明软骨，为关节活动提供一个相对光滑且低摩擦的活动面；,厚度3mm-7mm；,具有可压缩性和一定弹性，可被看作是粘弹性体， 具有载荷缓冲的作用；,膝关节半月板(meniscus),粘弹性的纤维软骨，截面成楔型，四周附着在胫骨平台上；,分内、外侧，两侧半月板间有韧带相连，分别对应包容内、

3、外侧股骨髁；,半月板的主要功能是缓冲、分散载荷、提供更好的稳定性。,膝关节半月板(meniscus),外侧半月板相对较小，近似圆环状；,内侧半月板相对较大，呈“C”型；,膝关节在运动时，基本以内侧为支点，胫骨平台内侧连同半月板承受更大的载荷；,外侧半月板在关节运动中，产生相对较大的变形；,膝关节韧带(ligament),前后交叉韧带 (anterior/posterior cruciate ligament),前后交叉韧带是膝关节内部连接股骨和胫骨的两条韧带，呈交叉状；,前后交叉韧带主要功能是稳定膝关节胫股骨关节的前后及旋转运动；,膝关节韧带(ligament),前后交叉韧带 (anterio

4、r/posterior cruciate ligament),前交叉韧带胫骨止点位于胫骨平台髁间区域的前内侧，股骨止点位于股骨后外髁的内侧；,后交叉韧带胫骨止点位于胫骨平台髁间区域的后侧的后下方，股骨止点位于股骨内髁的前外侧面；,膝关节韧带(ligament),前后交叉韧带 (anterior/posterior cruciate ligament),前叉韧带的主要功能是防止膝关节运动时股骨相对于胫骨过度后移；,后叉韧带的主要功能是防止膝关节运动时股骨相对于胫骨过度前移；,两者相互作用还能防止膝关节运动时股骨相对于胫骨过度旋转；,膝关节韧带(ligament),外侧副韧带 (lateral/f

5、ibular collateral ligament),外侧副韧带上端止点位于股骨外髁的上髁，下端止点位于腓骨头，与外侧关节囊及外侧半月板不相连；,对膝关节的约束相对较小，不易发生损伤，其主要功能是在冠状面上提供稳定作用，包括对抗牵拉，对抗过度内翻力（varus force）；,膝关节韧带(ligament),内侧副韧带 (medial/tibial collateral ligament),内侧副韧带上端止点位于股骨内髁的上髁，下端止点位于胫骨近端内侧；,带状结构，与内侧关节囊及内侧半月板相连，对股骨内髁在关节运动中的约束大，更容易受伤，其主要功能是对抗过度的外翻力（valgus force

6、）；,王岩【1】等对120例240个正常成人膝关节CT扫描输出的原始数据进行三维重建 ,测量相关参数：,1，内侧副韧带起点至股骨内侧髁远端的距离即股骨内侧髁远端弧半径（RDMFC）,参考值为37.94mm。 2，内侧副韧带浅层止点位于胫骨关节面下46mm，位于鹅足止点之后；深层由股骨侧连接到半月板和胫骨外周边缘中点。,1，屈膝90，内侧副韧带起点至股骨内侧髁后髁远端的距离即股骨内侧髁后髁弧半径（RPMFC）,参考值为20.62mm。,1，外侧副韧带起点至股骨外侧髁远端的距离即股骨外侧髁远端弧半径（RDLFC）参考值为44.07mm。 2，外侧副韧带止点止于腓骨小头，位于胫骨关节面下12-15m

7、m。,1，屈膝90，外侧副韧带起点至股骨外侧髁后髁远端的距离即股骨外侧髁后髁弧半径（RPLFC）参考值为21.09mm。,膝关节运动,膝关节胫股骨关节活动主要形式为屈伸活动； 伸直到180度，一般过伸不超过10度； 日常活动屈曲可达140度； 膝关节屈曲超过30度后，出现旋转运动，内外旋：2530 deg 内旋在关节屈曲30 度出现 外旋在关节屈曲45度出现,膝关节运动,膝关节运动,Screw-home （locking of the knee）,发生在膝关节伸直过程中的最后阶段，胫骨外旋约10度以保证股骨和胫骨在直立状态下的对位，可以减小股四头肌做功。,膝关节肌肉,股四头肌 伸膝 股直肌（R

8、ectus femoris） 股外侧肌（Vastus lateralis） 股内侧肌（ Vastus medialis ） 股中间肌（Vastus intermedius）,腘绳肌 屈膝、旋转 股二头肌（Biceps femoris） 半腱肌（Semitendinosis） 半膜肌（ Semimembranosus）,腘肌 （Popliteus） 屈膝、旋转,前 群,前 群,股直肌： 起点：髂前下棘、髋臼缘。 止点：股四头肌腱。 作用：屈髋、伸膝。 神经：股神经（L2-L4）。,前 群,股外侧肌： 起点：股骨后外方。 止点：股四头肌腱。 作用：伸膝。 神经：股神经（L2-L4）。,前 群,股内

9、侧肌： 起点：股骨后内方。 止点：股四头肌腱。 作用：伸膝。 神经：股神经（L2-L4）。,前 群,股中间肌： 起点：股骨前外侧。 止点：股四头肌腱。 作用：伸膝。 神经：股神经（L2-L4）。,前 群,后 群,后 群,股二头肌： 起点：坐骨结节（长头）、股骨干下部和外侧（短头）。 止点：腓骨小头。 作用：伸髋、外旋髋、屈膝、外旋膝。 神经：坐骨神经（L4、L5、S1）。,股二头肌： 止点：腓骨小头。 作用：伸髋、外旋髋、屈膝、外旋膝。,后 群,半腱半膜肌： 起点：坐骨结节。 止点：胫骨内髁。 作用：伸髋、内旋髋、屈膝、内旋膝。 神经：坐骨神经（L5、S1、S2）。,后 群,腓肠肌： 起点：股

10、骨内外髁。 止点：跟骨。 作用：跖屈踝关节、屈膝。 神经：胫神经（S1、S2）。,鹅足：半腱、股薄、缝匠 作用：膝关节屈曲、内旋,鹅足： 膝关节屈曲、内旋,髂胫束：,是阔筋膜的纵行增厚部分，止于胫骨的Gerdy结节。,膝关节,滑液腔(synovial cavity) 位于髌骨下方，在股骨、胫骨之间，为关节活动提供关节滑液；,囊（bursae） 膝关节周围有超过10个囊； 部分与滑液腔相连； 吸收震动，防止过度摩擦。,膝关节手术入路,方法： 起自髌上7.5cm处，沿膝中线向下至胫骨结节内侧。 优点： 1、皮肤瘢痕较弧形切口小； 2、术后较少出现皮肤感染或愈合问题； 3、不直接与关节囊想通，上下延

11、伸方便； 4、尤其适用于肥胖病人；,正中皮肤切口,如果局部有陈旧的纵向切口瘢痕，宜采用原切口，或进一步做旧切口的近远端延伸。 目的：保持关节良好的同时，避免造成新旧切口之间血运较差的“皮肤岛”影响皮肤的存活。,该切口的弊端： 可能损伤隐神经的髌下支，术后出现膝关节外下区域内部分皮肤感觉麻木，多在术后6-12周内逐渐恢复。 恢复过程中可能出现短暂“放电状”跳痛等不适，术前应通知病人。,由Von Langenbeck在1879年最先描述，所以又称Von Langenbeck入路，后由Insall改良推广。,关节囊切口内侧髌旁入路,优点： 难度小，切口延长方便，暴露充分； 神经血管创伤小，并发症较少

12、； 可适用大部分膝关节手术（膝关节游离体的摘除，脓肿切排引流，大到关节清理，单髁置换，全膝置换，关节周围骨折的治疗）。,不利于显露关节后结构； 不宜于膝外侧手术； 膝关节前方有纵向切口瘢痕，有伸膝装置挛缩者此入路会遇到麻烦； 隐神经髌下分支损伤，造成膝关节前外侧皮肤麻木、感觉下降； 髌骨骨折； 膝外侧支持带松解，可能会进一步损害髌骨外侧血运，内侧血运在切开内侧关节囊时已经遭到破坏，加上髌内侧入路切断了股四头肌肌腱的内1/3，消弱伸膝装置的强度。,缺点：,1、膝前正中皮肤切口： 2、整体剥离膝关节内侧软组织： 3、翻转髌骨： 4、清理位于股骨髁上方的关节囊和脂肪组织：,具体操作方法：,膝前正中皮

13、肤切口： 1、起自髌上极7cm处，沿中线经髌骨向下延伸，至胫骨结节内下； 2、依次切开皮肤、皮下脂肪、和筋膜层。暴露股四头肌肌腱、髌骨和髌韧带内侧缘； 3、然后在股四头肌肌腱中内1/3交界处，由近向远，沿纵轴切开股四头肌肌腱，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘（保留髌骨内缘有0.5-1cm宽度的软组织附着，以便术后缝合），沿髌韧带内缘向下延至胫骨结节内下缘； 4、打开内侧支持带、关节囊、和滑膜，进入关节腔；,整体剥离膝关节内侧软组织： 适度屈膝，牵开半月板，显露并切断连接内外侧半月板前脚的膝横韧带； 鹅足腱囊位于鹅足腱、内侧副韧带下方胫骨骨膜表面，用手术刀片紧贴鹅足囊内侧，将内侧支持带连同局部胫骨骨膜一起从胫骨皮质表面剥离，行向后下，可直抵半膜肌腱胫骨附着处； 将内侧副韧带、鹅足肌腱和其他内侧支持结构一起，以整体方式从胫骨内侧剥离。,翻转髌骨： 拉钩牵开髌韧带，暴露并