kdigo贫血指南PPT课件

1、.,1,KDIGO慢性肾脏病贫血 临床实践指南,李 林 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾脏病医院,.,2,Hb14 13 12 11 10 9 8,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011,KDOQI 1997,EBPG 1999,CSN- Canada 1999,CARI 2000,CVD,No CVD,KDOQI 2001,UK 2002,CARI 2003,CVD,No CVD,EBPG 2004,KDOQI 20062007,肾性贫血治疗的临床实践指南,Locatelli et al. Nephrol Di

2、al Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. .au/dialysis_bht_updating.php, 2005 Renal Association. /Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Gu

3、idelines-1999.pdf, 1999,UK NICE 2006,中国共识 2010,KDIGO 2011,.,3,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,.,4,贫血检测的频率,1.1-1.2 CKD患者以下情况检测Hb（未分级）,.,5,贫血的诊断（未分级）,1.3.1 成人CKD患者： 男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL 1.3.2 儿童CKD患者： 0.54.99岁：Hb11.0g/dL 511.99岁： Hb11.5g/dl时，优势大于风险 ESA维持时Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要

4、准备承担风险 强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势,.,29,ESA的维持治疗,3.7.1 所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学/成绩、避免输血）和潜在风险 3.7.2 所有接受ESA治疗的儿童CKD患者，建议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。,.,30,ESA的维持治疗,意见声明缺乏临床试验证据 受到成人临床试验结果的影响 注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）,.,31,ESA的剂量,3.8.1 推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定E

5、SA初始治疗的剂量。 3.8.2 推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量,.,32,ESA的剂量,3.8.3 必需下调Hb浓度时，建议减少ESA剂量而非停用ESA。 3.8.4 以下情况时需重新评估ESA剂量： 患者存在ESA相关副作用 患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无反应,.,33,ESA的剂量,ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m 常规初始剂量 epoetin：20-50 IU/Kg 每周三次 darbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次 或 0.75 ug/Kg 每两周一次,.,34,ESA的用药方法,3.9.1

6、对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。 3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射ESA。 3.10 建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决定ESA治疗的频率。,.,35,ESA的用法,门诊和腹透患者：皮下注射 短效ESA：皮下注射优于静脉注射 长效ESA：皮下注射与静脉注射相当 CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射,.,36,ESA的类型,3.11.1 推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性，来选择ESA的类型。 3.11.2 建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs，包括其生物仿制品。,.,37,ESA的类

7、型,无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异 生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成） 管理机构开展生物仿制品的特殊登记,.,38,监测频率,3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度 3.12.2 CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb浓度一次。,.,39,监测频率,3.12.3 CKD5D患者，ESA治疗维持阶段至少每月一次监测Hb浓度。 3.12.4 ESA治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）一次，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。,.,40,监测频率,初始治疗期间应充分监测 Hb监测频率影响剂量调整的准确性

8、 支持缩短监测间期的因素： Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者 HD患者 支持延长监测间期的因素： Hb浓度稳定或达标 腹透或非透析患者 希望减少化验费用或不便,.,41,ESA治疗反应低下,3.13.1 定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。 3.13.2 ESA反应低下患者，建议避免反复增加ESA剂量，不超过根据体重计算的初始剂量的两倍。,.,42,获得性ESA反应低下,3.14.1 定义：稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超过原稳定剂量的50%。 3.14.2 建议避免反复增加ESA剂量，不超过稳定剂量的两倍

9、。,.,43,ESA治疗反应低下的处理,需评估患者是原发或获得性ESA反应低下，及治疗导致ESA反应低下的特殊原因。 纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势: Hb水平的下降 如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗 输血治疗,.,44,ESA治疗反应低下,相对ESA抵抗常见 反应低下患者一般接受更高剂量的ESA 反应低下与心血管风险和死亡率相关 合并疾病 vs ESA毒性 由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA,.,45,辅助治疗,3.16.1 不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。 3.16.2 不建议使用维生素C、维生素D、维生素

10、E、叶酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗。,.,46,辅助治疗,雄激素辅助ESA治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势 维生素C可能导致ESA剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究尚未建立 其他辅助制剂目前无可靠证据,.,47,纯红细胞再生障碍性贫血的评估,3.17.1 患者接受ESA治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCA Hb浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或每12周需要输血一次 血小板和白细胞计数正常 绝对网织红细胞计数少于10000/uL 3.17.2 患者出现

11、抗体介导的PRCA时，推荐停止ESA治疗,.,48,慢性肾脏病贫血指南,贫血的诊断和评估 铁剂治疗贫血 促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血 输注红细胞治疗贫血,.,49,输注红细胞治疗慢性贫血,4.1 处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。 4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少受者致敏的风险。,.,50,输血治疗,治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗） 输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响,.,51,输血的非感染风险,.

12、,52,输血相关感染疾病的发病率,.,53,同种致敏作用和迟发型TP,PRA 0%：中位等待时间 2.5y PRA 1-19%：中位等待时间 2.9y PRA 20-79%：中位等待时间 4.3y PRA 80%：2005年统计的患者无法计算中位等待时间 USRDS 2010,.,54,减少输血后致敏反应的策略,洗涤红细胞 vs. 非洗涤红细胞：无差异 供体特异和DR同型输血：疗效不肯定 白细胞过滤：未减少致敏反应,.,55,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2 处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险： ESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗） ESA治疗的风险

13、多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）,.,56,输注红细胞治疗慢性贫血,4.2.1 建议合并非急性贫血的CKD患者，不应根据主观的Hb阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。,.,57,贫血的紧急治疗,4.3 出现急性临床症状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况： 需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病） 需要术前快速纠正Hb浓度,.,58,出血时输注红细胞,急性快速失血，未及时控制的出血 估计血液丢失超过血容量的30%40%，同时出现严重的失血状态 估计血液丢失超过血容量25%30%合并低容量状态 合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血,.,59,围手术期的输血治疗,健康人Hb 10g/dL，无输血指证 Hb 7 g/dL: 2个单位红细胞 Hb 8 g/dlL：65岁以上和/或合并心血管/呼吸疾病 H