关于医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的法学思考——王春燕

1、.关于医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的法学思考王春燕 摘 要：近年来，医患冲突事件屡屡见诸报端。随着互联网的快速发展，医患纠纷、医患矛盾成为公众普遍关注的热点和焦点问题，并在社会上造成了不好的影响。究其根本，就在于医疗损害引起的赔偿纠纷没有得到很好的解决。医疗事故处理条例自2002年颁布施行以来，各地法院受理的医疗损害赔偿纠纷案件呈现上升趋势。但由于法治本身的局限性、立法的滞后性及医疗活动的特殊性，相同性质的案件在不同法院审理时仍会出现差别很大或完全相反的判决结果。本文对医疗损害赔偿纠纷案件的若干问题进行分析思考，希望能对审理这类案件有所帮助。 关键词：医疗损害 民事责任性质 举证 归责 一、医

2、疗损害赔偿纠纷的概念1、医疗损害医疗损害赔偿纠纷的根源是医疗损害。那么，什么是医疗损害？笔者认为，医疗损害是指医疗机构及医务人员的医疗行为给患者人身权造成的损害。这种损害分为两个层面：一是生命权、健康权受到损害或身体完整性遭到破坏；二是患者本人及其亲属因患者生命、健康受损或身体完整性遭到破坏而导致的财产损害和精神损害。2、医疗损害赔偿纠纷医疗损害赔偿纠纷，是指患者及其亲属认为医疗机构及其工作人员的医疗行为存在过错或者差错，并因此造成患者身体和精神上的损害事实，从而引发以损害赔偿为主要诉求的民事权益争议。最高人民法院民事案件案由规定(试行)将医患类纠纷的案由确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”， 20

3、02年9月1日实施的医疗事故处理条例规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。从定义上看，“医疗损害”就是“医疗事故”。在这里，笔者认为医疗事故损害赔偿纠纷的案由并不能涵盖所有此类纠纷，而且容易引起概念上的混淆。它直接影响到医务人员的职称、职务和收入和医疗机构的综合评级，但对民事赔偿责任的影响不大。最高人民法院关于修改民事案件案由规定的决定（法201141号)第一次修正）中，将医疗损害责任纠纷列为侵权责任纠纷的一种，包括两种情形：一是侵害患者知情同意权责任纠纷，二是医疗产品责任纠纷。可见，在修订

4、版案由规定中，医疗损害纠纷的范围是进一步扩大了，能够将更多的医疗损害引起的赔偿纠纷纳入到司法途径解决，此举更有利于保障患者一方的合法民事权益。二、医疗损害民事责任的性质处理医疗损害赔偿纠纷，首先要弄清医疗损害民事责任的性质。目前，有四种不同的观点和理解：1、契约责任。此种观点认为医疗机构与患者之间是一种事实上的民事合同关系，虽然二者没有签订书面合同，但医疗机构和医务人员为患者提供医疗服务时，二者就建立并形成了一种事实上的医疗服务契约合同关系。医疗机构由于未尽到谨慎的义务而在诊疗护理过程中出现过错或差错，致使医疗事故或其他损害患者身体的损害事实发生，因而应当承担相当的合同违约责任。因此，此种观点

5、将医疗损害赔偿纠纷的民事责任性质界定为违反民事合同的契约责任。2、侵权责任。此种观点认为医疗行为不完全具备盈利性的特征，医务人员的职权、职责建立在有关法律、规章的基础上，不是当事人约定的结果，因而医疗机构及其医务人员与患者之间不存在民事合同契约关系。只有由于医疗过失（包括过错和差错）行为造成患者财产、人身和精神损害即发生医疗事故时，患者才有权以人身损害赔偿为由通过司法诉讼程序要求赔偿。3、竞合责任。此种观点从请求权竞合的角度来分析，认为医患关系具有双重属性：一方面表现为一般的民事合同（即医疗服务合同）的权利义务关系，可以提出民事契约合同关系上的违约造成损害之赔偿请求权；另一方面表现为特定的权利

6、义务关系，也可以提出侵权责任上的损害赔偿请求权。这种观点站在保护患者权益的立场上，允许受害人从中选择最有利的诉因提起诉讼，体现了民法意思自治之基本特征。4、特殊侵权责任。此种观点认为医疗损害赔偿纠纷民事责任是一种有选择性的侵权责任，是一种特殊的侵权责任，即选择侵权责任。医患关系的法律性质是一种非典型的契约合同关系，是一种民事法律关系，患者到医疗机构就诊所产生的是一种医疗服务关系。医疗机构和医务人员提供医疗服务过程中，由于过失行为侵害的是患者的健康权、生命权，从这一角度看，医疗损害是一种特殊的侵权行为，应当承担特殊侵权行为的民事责任。笔者倾向于最后一种观点，主要原因有两点：一是违约责任中的损害赔

7、偿通常只适用于财产损害的赔偿，而侵权责任中的损害赔偿除了财产损害的赔偿之外，还可以请求精神上的损害赔偿；二是如果适用契约的违约责任处理，则难以适用侵权行为事先免责无效的原则，这样对处于弱者地位的患者的权益保护是不利的。三、医疗损害赔偿纠纷的特点医疗纠纷不同于其他纠纷，有其独特的特点。无论是诉讼、仲裁，还是调解和和解，在纠纷的解决过程中只有与所要解决的纠纷的特点相适应，才能更好地发挥其解决纠纷的功能。因此，要处理好医疗损害赔偿纠纷，就必须把握相应的特点。目前，医疗纠纷主要有如下特点：1、医疗损害纠纷中，医患双方地位不平等，患者一方很明显处于一种弱者地位。医疗纠纷中当事人的地位是不平等的。在民事法

8、律关系中，医疗单位和患者都是平等的民事主体，双方的法律地位是平等的。但是，就医学知识的掌握而言，双方是不平等的，医疗单位和医务人员不可以利用自己在知识和技术上的优越地位而主张其在法律上的优势。医疗损害赔偿最为明显的特点是，赔偿要求是作为普通个体的患方向拥有专业知识的医方提起的。在医疗服务合同中，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，在医疗关系中，患方处于弱者地位，患方与掌握专门医学知识的医疗人员相比缺乏对治疗相关情况的了解，这就使得患方在纠纷解决中容易收到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益，保护弱者是现代立法的特征之一，因此，在解决医疗纠

9、纷过程中，要注意避免因当事人双方之间地位的不平等而导致患方的权益受损，从而有效地保护患者一方的合法权益。2、医疗损害涉及很多专业性问题，其认定需要依赖专家鉴定。医疗属于高度专门的技术领域，如果不具备专业知识，普通人很难对医疗纠纷的性质、事实的因果关系做出判断，这在解决因医疗事故引起的医疗纠纷的过程中表现得尤为明显。而且，医学至今仍存在不少疑难问题没有答案，对疾病病理的认识也不总是正确的，加之医疗过程中常出现的患者个人特异体质问题，这些因素都给解决医疗纠纷增加了不少的困难。因此，医疗事故处理条例增加了关于鉴定的规定，其中许多规定体现了程序公正的要求(如关于回避的详细规定)，因而医疗事故技术鉴定也

10、更具有透明性和可操作性。专家鉴定并不是医疗纠纷处理的必须程序，而是可以选择的：对于不属于医疗事故引起的医疗纠纷，如果事实清楚或者依一般常识可以作出判断，纠纷的解决并无须依赖鉴定出;对于较复杂的医疗纠纷，特别是医疗事故引起的纠纷而言，专家鉴定有利于认定事实、分清责任，对于正确解决医疗纠纷具有重要的作用。但是，应该指出的是，即使在医疗事故引起的医疗纠纷中，专家鉴定也只是认定事实、查清是非的一种方法，如果有其他事实和证据，也可不采用鉴定结论。3、医疗损害赔偿纠纷具备日常化特点，发生数量呈现上升趋势。医疗纠纷激增的原因有三点：一是医疗技术的进步，促使一系列新药物、新技术广泛应用于医疗服务过程，风险性增

11、加导致了医疗事故增加；二是患者权利意识不断增强，随着各国法制的逐步健全，人民的权利意识也在不断增强，促使了受到医疗事故侵害的患者据理力争，运用法律武器来维护自己的合法权益；三是医疗管理体制混乱，医务人员素质良莠不齐，传统的医疗纠纷解决机制难以快速、有效地处理医疗纠纷，导致医患关系不断恶化。四、医疗损害赔偿纠纷的举证和归责患方出现不良后果的责任归谁承担，是处理医疗纠纷需要解决的重大问题。确定责任归谁承担的最基本的准则就是归责原则，它直接关系着医疗侵权责任的构成要件、举证责任及举证内容的确定。因此，应正确认识和划分医疗纠纷中的归责原则与举证责任，否则法理不清，归责错误，必将造成诉讼的任意性和投机性

12、，严重损害司法权威和公信力。1、医疗损害赔偿责任的构成要件笔者认为，医疗损害赔偿责任的构成要件要包括以下方面：一是医疗机构或其工作人员在主观上有过失，即医疗机构及其医务人员对患者应付注意义务的疏忽大意或过于自信；二是医疗机构或其工作人员有违法违规行为；三是须有人身损害的事实发生，且该人身损害应当达到医疗事故处理条例确定的损害程度；四是医疗机构及其医务人员的过失行为与人身损害后果必须有因果关系。简单来说，既是违法行为、损害结果、违法行为与损害结果的因果关系、过错。2、举证责任分配无论从法律上还是从医疗行为的性质上讲，医疗损害赔偿纠纷都不适用无过错责任原则。对于无过错责任原则的适用，必须以法律明文

13、规定为前提；加之医疗行为并不是纯粹的商业行为，具有一定的社会公益性，适用无过错责任原则必然加重医疗机构的负担，不利于医疗事业的健康发展。因此，对于医疗损害赔偿的案件，应按照一般侵权行为采取过错责任原则。但是医疗行为由于其特殊性，在举证责任的分配上，如果完全按照一般的“谁主张，谁举证”的模式来执行，显然是不利于对于患者的保护的，患者在发生医疗损害时，其经济和精神上都是承受着沉重的压力的，加上医疗行为的专业性和技术性，让患者举证医疗机构在医疗行为中存在过失是很困难的。而医疗机构作为一个经济主体，其举证能力远大于患者，因此最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第(八)项规定“因医疗行为引起的侵

14、权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。此条规定将在侵权责任中一般“谁主张，谁举证”的患者方举证责任转移到由医疗机构承担举证责任，这是我国第一次以司法解释的形式把医疗机构的侵权行为纳入推定过错责任范畴，只要患者在诉讼中提出侵权事实和理由，医疗机构就必须负担举证责任，证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过差，否则就要承担不利的法律后果，这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为举证责任倒置。确立举证责任倒置的原则，体现了充分保护患者合法权益的立法宗旨。举证责任倒置原则通过将因果关系或过错的举证责任置于医疗机构承担，加重了医疗机构的举证

15、责任，同时降低了医患类纠纷的诉讼门槛，一方面解决了作为弱势群体的患方在提供证据能力上存在的困难，另一方面能够促使医疗机构积极预防和控制医疗损害事实的发生，尽量减少医疗损害。从程序法的角度看，举证责任倒置并不是完全免除了患方的举证责任，只不过是举证责任在医患双方当事人之间的分工大小有所不同而矣。在医疗损害赔偿纠纷中，患方对医疗关系的存在、损害事实、损害后果还是有举证责任的，而对于医疗事故损害后果与医疗行为之间有无因果关系，医疗行为有无过错等方面的举证，则属于一种可选择的权利。也就是说作为原告的患者对此可以举证，也可以不举证，并且可以针对医疗机构的此类举证内容举出反证辩驳。3、归责原则我国医疗事故

16、的侵权责任采用推定过错原则，一方面是因为医疗技术的复杂性、专业性，确定医疗行为的过错与因果关系较为困难，为保护患者的合法权益，需要借助推定过错原则来认定行为人的过错；另一方面是患者作为个人不具备医学专业知识，而医方更了解损害事实发生的原因，让其举证有利于查清事实，从而决定责任的归属。举证责任倒置是推定过错责任的显著特征，由于举证责任倒置也使医疗事故损害赔偿纠纷由过错责任原则转变为推定过错责任原则，过错责任原则与推定过错责任原则的区别之处主要在于举证责任的分配上有所区别，其他的归责原则的内容与过错责任原则基本上是相同的，推定过错责任原则实际上是过错责任原则的发展，在责任的构成要件上，二者均以过错

17、作为确定责任的最终依据。二者的区别有以下三点：其一，过错推定责任原则实行举证责任倒置，并且是过错推定责任原则的重要特点；其二，在过错责任原则中，可以根据双方的过错责任程度来确定双方承担的责任，而在过错推定的情况下，过错是被推定的，过错本身具有一定的或然性，过错的程度很难确定，也不容易确定过错的等级；其三，在过错推定中，由于过错是推定的，因此很难推定出被告的过错程度，并与原告的过错进行比较，特别是在特殊侵权行为责任中，受害人的过错一般存在，常常并不能推翻对行为人的过错推定，除非行为人能够证明，损害完全是由受害人的行为造成的，这也是从保护受害人利益考虑的，很大程度上加重了加害人的责任。实践中较难解决的难题是在推定过错责任原则情况下，行为人的过错是被推定的，过错本身具有一定的或然性，难以准确认定过错的程度。五、结语本文仅从医疗损害赔偿纠纷的性质、特点、要件构成、举证分配和归责原则等方面进行浅析，在司法实践中肯定还会遇到各式各样的问题。为了更好地保护患者方的合法权益，有必要考虑就医患