诊断步骤和病例编写

1、,临床诊断步骤和思维方法,1,一、诊断步骤和思维方法： 1、临床资料的获取 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性,2,2、建立诊断、验证诊断与临床思维方法： 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验,3,初步诊断,归纳临床特点,在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，特别要注意以下几个问题： a.局部与整体 b.多见病、常见病与少见病 c.个体差异 d.许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立,4,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗,5,临床思维方法,定义： 对

2、疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。,6,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,7,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1-2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大

3、可能性。 提出进一步检查及处理措施。,8,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则,9,临床误诊原因,病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病,10,二、临床诊断的种类、内容与格式,（一）临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别

4、。,11,（二）诊断内容与书写方式,（1）病因诊断： 如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状 动脉粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。 （2）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。 如二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭 不全、广泛前壁心肌梗死等。,12,（3）病理生理诊断：也就是功能诊断。 心功能：心衰 度（或心功能四级） 周围循环功能：失血性休克 冠状动脉功能：心绞痛 心律失常：心房颤动、频发室性早搏,13,（4）并发症和伴发症： 并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。 如慢性肺部疾病并发肺性脑病、 风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。 伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。 如风心病伴发龋齿、

5、蛔虫病等。,14,在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、肝硬化失代偿期等。 有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或体征，暂写“ 原因待查”， 如：发热原因待查、贫血原因待查、腹泻原因待查等。 发热待查：伤寒； 恶性组织细胞增多症待排 血尿待查：尿路结石？ 膀胱肿瘤待排除。,15,诊断举例1：,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房颤动 心力衰竭 心功能 级,16,风湿性心脏病（病因诊断） 二尖瓣狭窄（病理解剖诊断） 心房颤动（病理生理诊断） 心力衰竭（病理生理诊断） 心功能 级（心功能诊断）,17,诊断：慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭型