护理安全警示教育培训PPT.ppt

1、一、1、护理安全警示教育，一、2、“病人用生命互相信任，我们怎么能不害怕，像面对深渊，像在薄冰上行走？”张，一位，3岁，著名的医学专家和医学教育家，在工作中的任何疏忽都可能危及自己和他人的健康甚至生命。a，4。不良护理事件：对患者无伤害、轻微伤害或严重伤害，并因护士责任心不强、未能执行操作程序和核心制度而引起或不引起投诉和纠纷的事件。A，5，事件1:一名患者接受了b超检查并显示尿液，但该患者报告说他无法排出尿液，因此他在早上7: 00接受了导管插入术。在早上8点钟的会议上，护士交接了班次，并说：病人接受导管插入后，没有尿液排出。下班后，我去了病人的床，发现尿管和尿袋里没有尿。经检查，发现导管塞

2、未拔出，拔出后尿液顺利排出。a，6，分析原因：1。护士没有按照操作规程操作。2.手术后，没有尿液排出，所以应该找到原因。3.如果患者1小时内没有排尿，应及时报告医生进行治疗，并考虑患者的异常情况。事件2:患者接受常规输液，但液体没有滴出。护士拔出针头(病例1中患者没有挂输液卡，但病例2中患者挂了输液卡)，在发现仍有液体后向患者解释，并重新输液。a，8。分析原因：1。护士没有做三次检查和七对检查。2.护士没有执行手术过程。a、9、输液流程：医生给出长期医嘱主班护士抄医嘱并与治疗班护士核对治疗班护士抄巡视卡和输液贴治疗班护士核对姓名和药物，配制药液责任护士再次核对姓名和床号，进行输液操作。 在巡视

3、卡上签名并注明时间护士更换液体，并在每个瓶子上签名并注明时间液体滴出并检查。 事件3:一名甲状腺手术后的病人感到沮丧，医生命令护士带他去走廊活动。第二天早上，病人在床上窒息而死。护士承担所有的责任。a，11，分析原因： 1。护士首先执行了错误的口头医生建议。2.未能及时巡视病房。事件4:一名老年男性在职工医院接受治疗，医生建议进行青霉素敏感性试验。护士严格按照操作规程配置灵敏度测试溶液，并进行灵敏度测试。结果是“负面的”。按照医生的建议给病人注射青霉素。针插入后不久，病人感到心慌，心脏不舒服，呼吸困难。护士很快给医生打了电话，医生诊断了心脏问题，紧急检查了心电图，测量了血压，并立即给药。结果无

4、效。家庭成员不能接受这一事实并申请医疗鉴定。专家讨论说病人死于青霉素过敏。人们认为护士操作正确，但是医生和护士低估了病人的病情，错误的诊断是病人死亡的原因。如果当时证实是青霉素过敏，而病人是根据青霉素过敏而获救的，病人可能会免于死亡。a，13，表明7%青霉素过敏试验结果阴性的人仍有过敏性休克的可能性。事件5:一名个体医生以非常便宜的价格购买了一批“阿瓦斯丁5”。一天，当他生病的时候，他躺在诊所的床上，他给自己点了“先锋霉素5号”，这是他刚刚在诊所买的。过了一会儿，他的妻子从里屋出来，发现她的丈夫静静地躺在床上。她走进来，看到她已经死了。结果：个体医生购买的便宜的阿瓦斯丁5号安瓿实际上含有青霉素

5、，但标签是阿瓦斯丁5号、a号、15号，提示：护士确实有专业护士证书，但当你不知道药物的确切来源时，不要随便为他人注射药物，如果发生了什么事情就不好了。保护自己是最重要的。事件6:有一个病人在鼻中隔后课程：1。在处理医嘱时养成良好的习惯，首先复印各种执行医嘱，在签字前进行检查。2.任何时候都不要太幸运，不要走过场就检查系统。18岁，事件7:一名护士上夜班，非常忙。她把甘露醇放在病人的脚上，没有巡逻。当拔出针头时，病人的注射部位肿了。甘露醇在血管外丢失，没有得到治疗。第二天，病人的脚又红又肿又痒。白班护士给他50%硫酸镁三天，直到肿胀消退。预防措施：如果护士太忙而没有时间去看他，她可以在输液时对病

6、人和他的家人说，“输液处不能肿胀！否则它会死的！”这样，如果输液处有渗漏，病人的家人会战战兢兢地来告诉你：肿了！“经验是：忙的时候，请照看好你的家人！事件8:意外拔管的病例分析。病例介绍：患者，女性，84岁，因口齿不清和左肢体运动障碍于2012年11月11日住院5天。她大小便失禁，并被留置导尿管。家庭成员陪伴一个人。11月13日，在7:20，患者突然变得烦躁不安，并自行拔出导管。事件原因分析：(1)患者突然变得易怒，未能及时采取措施。(2)护士巡视病房时，未能及时调查患者的安全隐患。(3)气囊内注入的盐水较少，管路固定不牢。a，21，事件9:移除胶带导致皮肤损伤的案例分析。患者，女性，72岁，

7、因慢性肾功能不全住院，住院期间患有左心衰竭。进行了紧急救援。在抢救过程中，静脉输液点泄漏了。由于患者的皮肤干燥且弹性差，当移除针头和胶带时，皮肤被撕裂1厘米2厘米。专家意见和建议：这是护士操作造成的直接护理风险。在护理期间，应该保护病人免受伤害。如果去除胶带时胶带与皮肤的粘合太紧，则不应强行去除。胶带可以在浸泡在生理盐水中后轻轻去除，以防止皮肤损伤。老年患者抵抗力低，皮肤损伤后难以愈合。2010年6月29日上午，常州一家医院的护士误将注入食道的营养液作为生理盐水注入患者静脉。尽管医院积极治疗，病人还是死了。护士没有开三张支票和七双。2.有一个不明身份的高烧患者，他极度疲惫，处于“厌恶液体质量”

8、的状态。有一天，病人烦躁不安，医生的建议是：冬眠灵注射到一个肌肉。一位年长的护士值班。护士说，医生，请写下剂量。医生很焦虑：如果你想打架，你是医生还是我是医生？护士用50毫克的冬眠灵注射到病人的肌肉里。结果，病人的血压下降，再也没有上升。一名护士在一名女孩的右手腕上绑了止血带，以便在有人打电话给她时保持安静，她急忙跑了出去，再也没有回来。顺便说一句，女孩的妈妈掉了女孩的袖子。过了一会儿，另一名护士发现女孩的安静点没有被绑住，并对女孩的安静点负责。输液后，女孩和她妈妈回家了，女孩出去玩了。一个孩子来到女孩的母亲面前，问她：“为什么女孩的手是黑色和紫色的？母亲赶紧看了看：止血带仍卡在女孩的手腕上。

9、从那时起，女孩失去了她的右手。4.医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上。打完电话后，婴儿被烤死了。原因是护士交接班内容不完整、不详细。一个24岁5岁的病人请假了，没有回来。护士没有及时赶回来，病人意外死亡。原因是护士没有及时通知他们的家人，也没有采取任何措施。6.余和余同名，但姓不同。护士将美玉的电脑治疗单打错为美玉，并将治疗单粘贴在美玉输液病人的输液瓶上。当准备给N玉配药时，她离开了，因为其他病人要求退针。一名实习生未能检查stria，25，7。有一个患有糖尿病的英俊年轻人正在挨饿，很难控制他的饮食，所以很难控制他的病情。一天，他和一名护士交流道：医生，请治好我的病。护士说：糖尿病在世界上是无

10、法治愈的。我能怎么做呢？病人说，“我一定要饿吗？”护士说，“不，如果我吃得太多，我就不能吃！当时是20世纪80年代中期，还没有关于整体护理和健康教育的声明。结果，病人自杀了。8.2009年5月，北京海淀区一名20岁的年轻人走出移植室自杀。医院给予补偿的理由是护士没有及时发现心理变化，给予指导，并且没有及时发现就逃离了移植舱。有两个年轻的女病人住在同一个病房。一张女病人的床靠近窗户，阳光照射进来，所以床很热。她和另一个女病人开玩笑说：我们换床吧。好吧。两个人换了位置。两名女性患者同时需要输血，即O型血和B型血。护士带着治疗车来了。车上有两袋血，一袋是O型血，另一袋是B型血。根据病人应该住在床上的

11、印象，护士很快给两个病人输血。过了一会儿，一个女病人喊道：我的背好痛！你知道结果吗？给错了血，其中一个病人出现了溶血反应。10.一名病人手术后死于心脏病发作。医生很困惑：我不记得病人有心脏病。再次检查该病例，发现患者的心电图显示“心动过缓”，而体温表上记录的脉搏约为每天80次/分钟。在查房时，医生应该每天查看体温表上的生命体征。医生太粗心了。我不能说护士负责什么，但据说许多护士在每天测量病人体温时并不测量病人的脉搏，而只是通过目测病人的状态来估计脉搏频率。这些护士不可避免地会出事，但他们不会出事却是偶然的。一、27、造成护理不良事件的四个基本因素，护理不良事件、沟通不充分、责任心不强、不遵守规

12、章制度、违反操作规程、技术水平低，一、28、从中吸取经验教训，一、29、护理安全管理体系，1。严格执行各项规章制度和操作规程，确保治疗和操作2。严格执行检查制度。3.有毒、麻类、限制类和戏剧类药品应安全使用，由专人管理，并保存和锁在柜台内。保持固定的基数，使用后督促医生及时填写处方，每班交班登记。4.内服药和外用药应分开放置，瓶标应清晰。高浓度电解质、化疗药物及其他特殊药物和易混淆药物均有标示。对于包装、声音和相似性相似的药物，有警告标志。5.各种救援设备保持清洁，性能良好；急救药品符合要求，使用后及时补充，专人管理，每天清点登记一次；无菌物品应标识清楚，按要求保存，并保证在有效期内。一、30

13、、护理安全管理体系，6。消毒供应中心供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7.对于心理状况异常的患者，应加强监护和换班，防止意外发生。8.严禁病人在工作场所和病房使用电炉、电磁炉、电饭锅等。这不是由医院配置的，以确保用电安全。9.制定并实施危重患者的急救方案和急救护理方案。10.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并向护理部报告。海因定律：德国飞机涡轮机发明者巴布斯海因提出了一项关于航空飞行安全的法律。海恩定律指出，在：起重大事故的背后，必定有29起小事故、300起未遂前兆和1000起隐患。海恩定律强调两点：第一，事故的发生是数量积累的结果措施：我们如何防止类似事件再次发生？输液事件：在滴下液体之前将针头拔出。为什么我不知道还有液体，但我没有找到。为什么按照操作程序应该有一张巡视卡，如果没有，为什么？如果是，为什么是错误的？是因为护士不想写还是不知道怎么写？我