帕金森病治疗指南读解

1、帕金森病治疗指南读解 医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组,帕金森病治疗指南 制定一个符合我国实际的科学的治疗指南。 治疗原则 一、综合治疗 药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等 。 药物治疗 首选,主要治疗手段。 手术治疗 中晚期患者 各种治疗 ,只能改善症状 ,不能阻止病情的发展 。,二、用药原则 1) “剂量滴定 ”、 “（细水长流、不求全 效）” ; 2)“最小剂量达到满意效果 ”; 3)遵循一般治疗原则 ,更强调个体化特点 , 4)考虑病情特点 ,年龄、就业、经济能力等因素。 5)药物治疗目的延缓疾病进展、控制症状 ,延长 症状控制的年限 ,尽量减少药物的副作用和并 发症。,

2、药物治疗 一、保护性治疗 目的：延缓疾病的发展 ,改善患者的症状。 原则：PD诊断后应及早进行保护性治疗。 主要药物：单胺氧化酶 B型 (MAOIB)抑制剂 1） 司来吉兰 +维生素 E 治疗 可能延缓疾病发展 , 推迟左旋多巴使用的时间 (未定) 2）DA受体激动剂和辅酶 Q10临床试验 可能有神经保护作用。辅酶 Q10 , 1200 mg/d有明确 的延缓疾病运动功能恶化的作用 。,二、症状性治疗 (一 ) 早期 PD治疗 Hoehn-Yahr -级 1. 何时开始用药 早期暂缓用药：病情未对患者造成心理或生理影响 ,应鼓励患者坚持工作 , 参与社会活动和医学体疗。 症状性治疗:影响日常生

3、活和工作能力 。,2. 首选药物原则 (图 1) 老年前期 ( 65岁 ) ,且不伴认知障碍 ,可首选方案 : 非麦角类DR激动剂; MAOB抑制剂,或加用维生素 E; 复方L-dopa +3-氧位甲基转移酶抑制剂(COMTI); 金刚烷胺和 (或 )抗胆碱能药:震颤明显而其他抗 PD药 物效果不佳时 ,选用抗胆碱能药; 复方L-dopa : 、 方案疗效不佳时可加用。 认知功能减退 ,特殊工作之需 ,也可首选复方L-dopa。,(2)老年 ( 65岁 )患者 ,或伴认知障碍 : 首选复方左旋多巴 必要时可加DR激动剂、 MAOBI抑制剂或COMTI抑制剂。 老年男性患者尽可能不用安坦 ,除非

4、是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者,3. 治疗药物 (1)抗胆碱能药 :适用于有震颤者,L-dopa治疗无效。 常用药物：苯海索 (安坦 ) ,用法 12 mg, 3次 /d。 副作用：口干，便秘，闭角型青光眼及前列腺肥大； 无震颤者不用,老年患者慎用，大于65岁禁用 。 (2)金刚烷胺 :用法 50100 mg, 23次 /d,日量不超200mg ,末次应 4pm时前服。 对少动、强直、震颤均有效 ,对伴异动症者有帮助。 肾功不全、癫 痫、胃溃疡、肝病者慎用 ,哺乳期禁用。,(3)复方左旋多巴 美多巴=左旋多巴200mg+ 苄丝肼 50mg 息宁=左旋多巴200mg +卡比多巴50mg

5、 初始用量 62. 5125 mg（1/4-1/2片), 23次 /d, 依病情递增剂量至疗效满意而不出现不良反应为止 ； 餐前 1 h或餐后 1. 5h服药； 活动性消化道溃疡者慎用 ； 闭角型青光眼、精神病患者禁用。,(4) DR 激动剂 : DR 激动剂为首选 ,尤其早期年轻患者。 半衰期长,避免突触后膜 DR产生“脉冲 ”样刺激， 可预防或少运动并发症的发生 。 使用原则：小剂量开始 ,渐增剂量至疗效满意，不出现不良反应。 不良反应： 与复方左旋多巴相似 ； 不同之处： 症状波动和异动症发生率低 ； 体位性低血压和精神症状高。,国内常用药DR激动药 : 溴 隐 亭 (bromocrip

6、tine) : 初量 0. 625 mg,逐增，有效量 2.5-15 mg/d; 吡贝地尔缓释片 (piribedil SR) : 初量 50 mg/d,逐增,有效量 50-250 mg/d; 二氢麦角隐亭（克瑞帕） 初量 2. 5 mg,bid,逐增有效量 20 -50 mg/d; 普拉克索 ( pram ipexole) 初量 0.125mg/bid，有效量1mg -4.5 mg/d。,停用药物： 培高利特 (协良行，pergolide)麦角类DR激动剂 未上市的药物： 卡麦角林 (cabergoline)、 罗匹尼罗 ( ropinirole) 、 罗替戈汀( rotigotine) 、

7、 麦角乙脲 ( lisuride) 阿朴吗啡 ( apomorphine) 。,(5)MAOB抑制剂 : 司来吉兰（思吉宁） ,用法2. 5- 5 mg,bid ,早、中服 ; 胃溃疡者慎用 ,禁与(SSRI)合用。 未上市药：拉扎贝胺 ( lazabemide)和雷沙吉兰 ( rasagiline)。 (6) COMT抑制剂 : 恩托卡朋 ( 珂丹，entacapone) 或托卡朋 ( tolcapone)。 单用无效,须与复方L-dopa合用 。 治疗之初与复方L-dopa合用,可能预防或延迟运动并发症发生 恩托卡朋 100200 mg,bid-tid, 最大量1600 mg/d; 托卡朋

8、 100200 mg, tid; 不良反应:腹泻、头痛、多汗、口干、肝功能损害、腹痛、尿黄。,(二 )中期 PD治疗 (Hoehn-Yahr 级 ) 1）早期首选 DR激动剂、司来吉兰治疗患者, 早期首选金刚烷胺 /抗胆碱能药治疗患者 , 症状改善已不明显 ,应加复方L-dopa治疗; 2）早期首选低剂量复方L-dopa治效减退 应加大L-dopa剂量或添加 DR激动剂、司来 吉兰或金刚烷胺 或 COMT抑制剂。,(三 )晚期 PD治疗 (Hoehn-Yahr 级 ) 晚期 PD的临床表现复杂 ,治疗应对困难. 原因：药物不良反应 ;疾病本身进展因素。 治疗方法：力求改善运动症状 ,处理可能产

9、生的运动并发症和非运动症状。 早期治疗对策尤显重要 ,治疗初期即考虑长远效果 ,以免“亡羊补牢 ”。,1. 运动并发症的治疗 : 症状波动和异动症 晚期治疗中最棘手的不良反应 , 治疗原则: 药物剂量、用法等治疗方案调整 手术治疗 (主要是脑深部电刺激术 )。 (1)症状波动的治疗 包括剂末现象、延迟“开 ”或无“开 ”反应、不可预测的“关期 ”发作。,处理原则 1）服用复方L-dopa同时 ,首选增加DR激动剂； 或增加对纹状体有持续DA能刺激的 COMTI 或MAOBI ； 2）维持总剂量不变 ,增加复方L-dopa次数 ,减少 每次服药量 3）避免饮食对L-dopa吸收及通过血脑屏障的影

10、 响 ,餐前 1 h或餐后 1. 5 h服药 , 重新分配蛋 白饮食。,4）严重“关期 ”者可采用皮下注射阿朴吗啡 。 5）持续性 DA能刺激：微泵持续给予左旋多巴 或 DR激动剂 ( lisuride) ,不仅能减少“关期 ”, 而且不会恶化异动症 ,甚至还能减少其发生 , 实施有困难 ,目前主要用于研究。 6）无计可施时再考虑手术治疗 。,(2)异动症的治疗 异动症:剂峰异动症、双向异动症和肌痉挛 治疗方法： 首先考虑减少L-dopa用量。 先加DR激动剂 ，后减左旋多巴, 先加COMT抑制剂，后减左旋多巴, 加药后异动症可加重 ,需减少L-dopa量。 对L-dopa剂量很敏感者 ,可用

11、水溶性制剂。最好停用控释片 ,避免累积效应。,持续输注 DR激动剂或L-dopa可同时改善异动症和症状波动 ,现正在试验口服制剂，效果未知。 其他抗异动症的药物在研究中 ,报道金刚烷胺有抗异动症的效果。非典型镇静药和各种作用于基底节非 DA能的药物也正在研发中。 手术治疗是最后的考虑 。,姿势反射障碍、冻结和慌张步态的治疗 摔跤的最常见原因 ,目前缺乏有效的治疗措施。 姿势反射障碍易在变换体位时发生 ,关键是预防。 对于冻结和慌张步态 ,药物治疗通常无效 ,调整左旋多巴或 DR激动剂剂量偶尔会有效。加强护理、康复必要时使用拐杖、三脚架甚至轮椅 ,做好防护。 左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治

12、疗包括服用小剂量氯硝西泮。,2. 非运动症状 : 神经精神障碍、自主神经功能紊乱和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则。 (1)神经精神障碍的治疗: 出现精神症状时 ,先停用最后应用的药物 或首先考虑依次逐减或停用如下抗 PD药物 ： 抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰 、DR激动剂。仍有症状 ,则将L-dopa逐步减量。,(2)自主神经功能障碍的治疗 便秘、排尿障碍和位置性低血压等。 便秘治疗：增加饮水量和高纤维含量食物。停用抗胆碱能药。补充乳果糖、大黄片、番泻叶等。 排尿障碍治疗：晚餐后少喝水 , 可试用奥昔布宁 、溴丙 胺 太林、托 特 罗 定 和 东莨菪碱等外周抗胆碱能药。 位置性低血压治疗：增加盐和水的摄入量;睡眠时抬高头位 ；穿弹力裤 ;不要快速地从卧位起来；-2肾上腺素能激动剂治疗。,(4)睡眠障碍的治疗: 失眠、不宁腿综合征 (RLS)和周期性肢体运动病 (PLMS)。 治疗方法： 失眠与夜间的 PD症状相关 ,加左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂，有效。 如果是异动症引起 ,需将睡前抗 PD药物减量。 如果在服用司来吉兰或金刚烷胺 ,应减量或停用。 特发性失眠患者可选用短效的镇静安眠药。 多数患者 DR激动剂治疗 RLS和 PLMS有效 ,增加睡前左旋多巴控释片的剂量也可奏效。其他治疗包括服用小剂量氯硝西泮。,手术治疗(DBS) 手术适应证 ：