强直性脊柱炎

1、强直性脊柱炎是旧病，几千年前在古埃及人的骨骼上发现了强直性脊柱炎的证据。 以往认为强直性脊柱炎是类风湿性关节炎的中枢型，随着医学的发展，检查手段提高，发现其与类风湿性关节炎有很大差异，因此将其作为独立性疾病。 流行病学：国际抗风湿联盟合作调查，中国PS发病率为0.3%。 强直性脊柱炎：双侧骶髂关节面软骨侵蚀、破坏、缺损，髂关节面明显，关节间隙仍正常。 男性，28岁，腰痛，僵硬2年，活动不方便。 伴有关节游走性疼痛。 抗“o”正常，风湿病因子阴性，血沉快。 两侧骶髂关节间隙不均匀变窄，两关节面粗糙。 椎体小关节间隙消失。 关节骨性强直。 脊柱呈方形，腰35棘间韧带骨化。 强直性脊柱炎：颈椎前纵韧

2、带，后纵韧带及侧韧带骨化，椎体及小关节骨性连接，强直。 女性，35岁。 双手关节肿胀疼痛十年多。 伴关节活动障碍，双膝关节痛，平时低热、乏力、消瘦，血沉快，抗“O”750u，类风湿关节炎因子阳性。 双手有骨质疏松症。 关节骨端明显。 近节指间关节纺锤状软组织肿胀。 两侧近节指间关节、第一、二、五掌指关节和掌腕关节的间隙狭窄。 左第二至第四手指之间的面整形，不仅粗糙，还可见小囊状破坏。 类风湿性关节炎：手、臂、掌关节骨破坏呈骨性强直，2、3掌骨近端和24指骨关节面圆弧状凹陷，相应的中手指骨凹陷呈“笔鞘征”。 类风湿性关节炎：第二节指骨呈“鹅颈状”弯曲畸形。 类风湿性关节炎肘关节：肘关节间隙消失，

3、骨性强直。 AAAAR与类风湿性关节炎的主要差异以AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAR阳性强的DR4阳性男性居多，AAAR与类风湿性关节炎人种白人高，差异不明显， AS类风湿性关节炎的年龄峰值为2030岁50岁的关节分布非对称性大关节与小关节小关节和大关节下肢相比上肢比下肢骶关节参与得少的AS和类风湿性关节炎的主要区别在于，AS类风湿性关节炎脊柱波及脊柱是从颈椎多的下到上眼部虹膜炎， 葡萄膜炎干燥性角膜结膜炎眼色素层炎巩膜通透性巩膜软化肺部是否有肺上叶纤维化胸膜炎Caplans综合征主动脉瓣关闭，以及AS和类风湿性关节炎的主要差异， AS类风湿性关节炎因子阴性多阳性病理变化韧带附着性滑膜

4、炎放射学的非抵抗性侵蚀性关节病和骨形成关节强直和骶骨关节炎，现代医学认为强直性脊柱炎是慢性、进行性的炎症性疾病，病变部位主要是骶骨关节、脊柱、脊柱旁软组织和四肢关节。 该病始于骶关节，逐渐扩展到脊柱和脊旁组织，最后引起骨性强直。 有不同程度的眼、肺、心血管、肾脏等多器官病变。 强直性脊柱炎的病因尚未完全明确，1、基因因素：本病的发病与遗传因素有密切关系，强直性脊柱炎的HLA-B27阳性率达90%96%，家族遗传阳性率达23.7%。 类风湿性关节炎患者家族的发病率是健康人的210倍，强直性脊柱炎家族的发病率是健康人的30倍。 2、感染因素：泌尿、生殖系统感染是引起本病的重要因素之一，骨盆感染通过

5、淋巴路扩散到骶关节，扩散到脊柱，引起全身症状和周围关节、肌腱、眼色素膜的病变。3、内分泌失调或代谢障碍：类风湿性关节炎多见于女性，而强直性脊柱炎多见于男性，因此内分泌失调被认为与本病有关。 但是，用激素治疗类风湿性关节炎没有取得明显的效果，激素失调和本症的关系也不明确。 肾上腺皮质功能亢进的患者患类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的比例没有明显增加或减少。 4、自身免疫： 60% AS患者的血清补体增高，大部分病例有IgA型类风湿性关节炎因子，血清C4和IgA水平显着提高，血清中有循环免疫复合物。 5、其他因素：年龄、体质、气候、水土、潮湿和寒冷。 外伤、甲状旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化脓感染等可

6、能与本病有一定关系，但证据不足。 目前，该病的病因还不清楚，没有一种学说能完全说明AS的表现，很有可能是根据遗传因素受到环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病的。 HLA-B27是PS发病的重要因素。 最近，转基因小鼠的研究证实了HLA -B27抗原与AS发病有直接关系。 HLA-B27转基因小鼠的研究：大量研究HLA-B27转基因小鼠后，发现其病理变化与人强直性脊柱炎的临床表现相似：胃肠炎症； 周围关节炎脊柱障碍不同皮肤损害附睾丸炎和睾丸炎心脏炎。 HLA-B27转基因小鼠缺乏脊柱进行性骨化的重要病理特征。 HLA-B27转基因小鼠不能引起脊柱进行性骨化的可能性，与是否在有菌的环境下饲养、

7、观察时间是否足够长等有关。 强直性脊柱炎患者基本上有各种各样的感染，因此脊柱骨化需要十几年时间。 ANK基因缺陷小鼠的研究：美国对ANK基因缺陷小鼠进行了多年的研究。 其临床表现、组织病理学特征与人强直性脊柱炎很相似：动物出生后，四肢关节、脊柱逐渐强直，x线片显示骶骨关节破坏，四肢关节间隙狭窄，波及脊柱韧带和椎间盘骨化。 ANK基因缺陷小鼠的研究：组织病理学显示韧带、软骨标本的炎症性浸润、纤维细胞增殖、新骨形成等变化，最后达到了x片上的“竹节样变化”。 Ank基因位于第15对染色体上，Ank突变基因位于D15Mit251至D15Mit55的区域。 蛋白质序列追踪显示-TAA-变成了-GAA-，

8、变成了停止码(stop codon )是基因缺陷小鼠氨基酸序列的紊乱点。 进一步研究发现，ANK基因缺陷的人和小鼠细胞内外的无机焦磷酸盐(ppi )水平发生变化，即细胞内的无机焦磷酸盐(ppi )水平高(达到35倍)，细胞外的ppi水平下降。 ppi能阻止钙的矿化：在细胞外液中，ppi是羟基磷灰石形成的抑制剂。 如果细胞内的ppi不被泵，细胞外没有足够的ppi的话，钙盐就会结晶，变成关节和韧带的异位骨。 形成羟基磷灰石、钙焦磷酸盐二化合物、单糖苷尿酸盐后，刺激组织和细胞释放炎症性介质。 Meng等人用羟基磷灰石、钙焦磷酸二水合物、单糖苷尿酸盐结晶刺激小鼠单核细胞株KAW264.7，强烈表达肿瘤

9、坏死因子-(TNF-)。 Krug用ppi衍生物pc治疗ANK基因缺陷小鼠，有效地停止了小鼠脊柱的进一步僵硬和骨化。 Krug报道ANK基因缺陷小鼠的成纤维细胞中有TGF-受体，该成纤维细胞在体外培养时加入TGF-显示大量增殖，正常的成纤维细胞对TGF-没有反应。强直性脊柱炎韧带和关节囊骨形成的起源细胞研究：将人强直性脊柱炎脊柱韧带和关节骨化的起源细胞、高根德等人强直性脊柱炎的棘上/棘间韧带标本培养成纤维细胞，发现该成纤维细胞具有分泌钙粒子和胶原纤维的功能。随后用扫描电子显微镜和x射线分光器在线观察了培养的人强直性脊柱炎成纤维细胞，人强直性脊柱炎成纤维细胞在体外分泌钙颗粒和胶原纤维，x射线分光

10、器在该扫描中出现了钙峰。 充分证明成纤维细胞是强直性脊柱炎韧带和关节囊骨形成的源细胞。 TNF-和TGF-的生物学功能结合，被认为是TNF-/TGF-刺激成纤维细胞增殖和过度分泌。 研究表明，治疗人强直性脊柱炎必须选择能抑制成纤维细胞增殖和过度分泌的药物，特别是无毒、无副作用的中药。 什么是PS PK PS 27？ HLA是人白细胞抗原，是组织细胞上遗传控制的个体特异性抗原，最初在白血球和血小板中发现，现在发现该抗原广泛分布在皮肤、肾、脾、肺、肠和心等组织器官的有核细胞的细胞膜上。 在第八届国际组织适应性会议上有92个PS，属于a、b、c、d和dr五个部位，分别被称为PS-a、HLA-B、HL

11、A-C、HLA-D和HLA-DR。 HLA-B部位有42个，B27是其中之一。 1973年，Brewerton证实HLA-B27和PS有关。 证明HLA-B27阳性者比HLA-B27阴性者发生强直性脊柱炎的机会多。 HLA-B27阳性是强直性脊柱炎吗hlab 27在强直性脊柱炎患者的阳性率高达90%以上，在强直性脊柱炎患者的一级亲属中约50 % hlab 27抗原为阳性，一般人仅3%为阳性。 另外，银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、Whipple病等HLA-B27抗原也显示阳性反应。 因此，HLA-B27阳性不一定是强直性脊柱炎，可能性很高。 目前，HLA-B27仍是检查早期强直性脊柱炎的方法之

12、一。 HLA-B27阴性者能得到强直性脊柱炎吗？ 数据显示，强直性脊柱炎患者中有10%78%的HLA-B27阴性，HLA-B27和强直性脊柱炎绝对不相关。 病理：尽管PS是与风湿性关节炎不同的疾病，但在初期，两者的病理很相似。 两者都是从以增殖性肉芽组织为特征的滑膜炎开始的。 此时，镜检查发现滑膜肥厚、绒毛形成、浆细胞和淋巴细胞浸润，这些炎症细胞多聚集在小血管周围，呈巢状。 与类风湿性关节炎的不同之处在于附近的骨质也会发生与滑膜病变无关的慢性炎症性病灶。 病变多从骶关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎、颈椎。 肩膀、髋骨、肋、胸骨柄等关节和耻骨的联合也经常出现。 约25%的患者同时患膝盖、脚踝等周

13、围的关节病变。 强直性脊柱炎晚期病变与类风湿性关节炎完全不同。 由于强直性脊柱炎关节破坏很轻，所以骨吸收和脱位很少，但关节囊和韧带骨化非常突出。 因此，容易发生骨性强直。 强直性脊柱炎症状：发病缓慢，全身症状轻微，有厌食、低热、无力、体重下降和轻度贫血等全身症状。 逐渐出现腰痛、肌肉痉挛和僵硬，休息后症状加重，活动后减轻。 此后，出现典型的骶关节痛，上行性累及脊柱，病变部位疼痛、压痛、僵硬、活动受到限制，逐渐出现弯曲畸形。 晚期患者脊柱强直处于畸形位，脖子腰不能转动，侧视下必须转动全身，出现严重的驼背畸形，不能正视。 病变有时也波及到髋骨、膝关节，髋关节损伤时，呈动摇步容。 随着病变部的骨性强

14、直，疼痛等症状消失，终生畸形。 局部表现： 1、背部和腰骶骨疼痛2、早上起来腰脊僵硬，活动不利，早上僵硬3、上升性疼痛，即从骶骨向上扩展的疼痛4、游走性胸痛，局部表现： 5、脚后跟痛6、非对称性外周(肢体)关节炎7、脊柱活动受到限制，进而部分僵硬。8、全身乏力、气短、乏力9、视力减退或虹膜炎，强直性脊柱炎的诊断标准主要有以下6个指标： 1、仙肠关节炎是诊断本病的主要依据之一，正常的仙肠关节几乎可以排除本病。 骶关节的x射线变化比脊柱的x射线变化快，有助于早期诊断。 骶肠关节炎的x线表现分为三期。 初期可看到关节边缘模糊，有点致密，关节间隙扩大。 中期关节间隙狭窄，关节边缘增殖和腐蚀交错，呈锯齿

15、状，髂骨侧骨致密带扩大，最大宽度达3cm。 晚期关节间隙消失，骨致密带消失，骨小梁通过，呈现骨性强直。 2、胸椎痛和强直。 3、腰痛、强直到3月，无法休息。 4、腰椎活动受到限制。 5 .胸部的扩张受到限制。 6、虹膜炎和其他续发症。 以上6个指标中，第1项再加上1项被确诊。 后5项中的4项也能诊断。 全国部分省市中西医结合风湿学术座谈会(1985 )制定的诊断标准(1988年4月昆明全国中西医结合风湿病学术会议修订) 1、症状：以双骶髂关节、腰背部反复疼痛为主。 2、生命体征：早期、中期患者脊柱活动有一定限制，晚期患者脊柱出现强直猫背固定，胸廓活动度减少或消失。 3、实验室检查：血沉增加快R

16、F阴性； HLA-B27强阳性。 4、x线检查： (1)早期：脊柱活动受限，x线显示骶髂关节间隙模糊。 (2)中期：脊柱活动受限，部分强直的x线显示骶关节锯齿状变化、部分韧带钙化、角椎、小关节骨破坏、间隙模糊。 (3)晚期：脊柱强直或驼背畸形x线片显示骶关节融合，脊柱像竹节一样变化。 纽约会议(1973 )修订的临床诊断标准(1)腰椎在三个方面(前屈、侧弯、后挺)活动受到限制。 (2)胸腰部或腰椎疼痛或疼痛的病史。 (3)胸廓扩张受到限制(在第4肋间隙水平测定，扩张在2.5cm以下)。 肯定的强直性脊柱炎(AS): 1、双侧骶肠关节炎3或4级，同时至少有上述临床标准之一的2、单侧骶肠关节炎3级

17、或4级，或双侧骶肠关节炎2级，具备临床标准第一项或临床标准第二项和第三项者。 可疑强直性脊柱炎(AS ) :双侧仙肠关节炎3级或4级，但没有临床标准者。 临床上怀疑，不能确定诊断x射线的人，可以进行CT检查。 可以清楚地显示骶关节间隙，便于测定有无关节间隙扩大、狭窄、强直或部分强直。 研究表明，磁共振(MRI )和单光子发射计算机断层扫描(SPECT )对骶关节照片进行闪烁造影，有助于早期诊断和治疗，明显优于普通的x射线。 以上标准有助于诊断，但不能机械模仿，必须全面考虑后再决定。 例如症状在45岁后很少得强直性脊柱炎。 病史有虹膜炎、眼色素层炎，有跟腱炎，有家族史，支持AS的诊断，这些对早期

18、诊断更为重要。 活组织检查： x线、CT和MRI虽然有很多优点，但毕竟是形态学诊断，要进行早期、正确的诊断，需要病理学诊断。 近年来，开始骶关节炎病理学研究的学者，有必要在CT引导下进行骶关节穿刺活检，对所得到的滑膜等组织进行病理学、组织学、细胞分子生物学等研究。 强直性脊柱炎应该与哪种病区分开来？1、骶关节结核：患者经常有结核的接触史和病史，或者患肺和结核。 大多数(98% )是单侧性的，女性患者多。 x线片关节侧骨破坏多，常见死骨。 关节破坏严重者可引起半脱位。 有脓肿和窦道的话，辨别变得容易。 2、骶关节化脓性关节炎：女性患者常见的女性骨盆感染机会多。 最初局部疼痛强，发烧，白血球增加，之后炎症变得慢性。x线片示早期关节间隙扩大，晚期关节