ICU常用评估工具

1、ICU常用评价量表、山东大学齐鲁医院周敏、应用评价量表的意义为临床提供了量化，公平指证评价疾病的严重性预测疾病风险和预后寻找患者风险因素，给预防护理措施的有效性评价提供质量控制、资源分配，Glasgow昏迷得分二、疼痛水平评价法三、镇静评价四压疮风险评估、ICU常用评估尺度、一、Glasgow昏迷分数、GCS分数注意事项：一.应记录最高分数。 得分的变化在2分以上的话，3 .重视语言反应方向性的评价3个人物：说自己的名字就能识别家人的地方：能说自己家的地址， 可以说现在场所的时间：今年4 .疼痛刺激的方法：中枢：拧紧斜方肌用指关节摩擦眼眶外周：压迫甲床(适合评价偏瘫)注意：疼痛刺激应持续20-

2、30秒，必须停止使用颅骨和面部骨折等刺激方法9-15分钟：困倦、清醒状态(轻度意识障碍)4-8分钟：朦胧、浅昏迷状态(中度意识障碍) 3分钟：深昏迷状态(重度意识障碍)，意识与GCS的关联性，ICU患者处于强烈的压力环境，自身严重疾病的影响：患者因病难以自立，各种创伤性的诊疗操作，自己的伤病环境因素：患者被拘留在床上，灯光长，不分昼夜，各种噪音(机械音、警报音、叫声等)、睡眠被夺走，邻居床上患者的急救和死亡等。 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 对未来命运的不安：对疾病的预后的担心、死亡的恐惧、对家人的思念和担心等。 二、疼痛的评价，疼痛是由损伤和炎症刺激，或者感情上的痛苦而产

3、生的不快的感觉。 ICU患者疼痛的诱发因素有原发性疾病、各种监测、治疗手段(显性因子)、长时间卧床刹车和气管插管(隐藏因子)等。 免除疼痛是患者的基本权利。 国际疼痛学会将从2004年开始每年的10月11日定为“世界征服疼痛日”。 疼痛评估、患者自身疼痛专家最可靠和有效的疼痛指标是患者主诉采用有效的评估方法，疼痛是患者主观感觉、疼痛水平评估法、数字评分法(Numerical rating scale，NRS )描述性疼痛程度的等级法(verbb VRS )表情疼痛量表疼痛行为列表(Behavioral Pain Scale，BPS )重症治疗疼痛观察工具(criticalcarepainobs

4、ervationtool，CPOT )、1 .数字评分法让患者自己标上表示疼痛程度的数字。 程度等级标准为：0:无痛； 13 :轻度疼痛46 :中度疼痛710 :重度疼痛，2 .描述性疼痛程度分类法(Verbal rating scale，VRS )，0级：无疼痛级(轻度):有疼痛但能忍受，生活正常，不影响睡眠。 级(中度):疼痛明显，无法忍受，服用止痛药，妨碍睡眠。 级(重度):疼痛剧烈，无法忍受，需要止痛药，睡眠受到严重干扰，伴有植物神经紊乱和被动体位。3 .表情疼痛量表，4 .疼痛行为清单(Behavioral Pain Scale，BPS )、BPS得分，总分：312分3分表示没有疼痛

5、相关行为反应，12分表示最强的疼痛行为反应，5、重症治疗疼痛观察工具CPOT )； 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者中的应用信赖度和有效度中华内科杂志年8月第51卷第8期，CPOT评分，中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者中的应用信赖度和有效度中华内科杂志年8月第51卷第8期，CPOT评分，CPOT评分合计08 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表现，所以疼痛常被忽略。 有研究表明，超过82%的患者离开ICU后，可以想起与气管插管相关的痛苦经历，但在那时被发现和处理。 重要的原因是发现疼痛，没有可以相对客观地评价的工具。 CPOT现在是适合ICU机械通气

6、患者使用的疼痛评价工具。 中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者中的应用可信度和有效性中华内科杂志 2012年8月第51卷第8期作者单位： 116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尝、谷春梅、黄伟、周峻峰)，三， 镇静评价1. Ramsay评分2. Richmond镇静躁动评分(RASS) 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4.客观镇静评分系统、1. Ramsay评分、通常镇静目标、Ramsay评分的临床应用对于一般的ICU患者， 对手术后大外伤后患者要3分达到56分，对病情稳定的患者要2分注意事项： (1)Ramsay评分超过5分，要停药6小时以上： (2)

7、所有患者在停药前最好将ramsay评分调整到2分水平的缺点：25分之间难以正确区分的2. Richmond镇静躁动评价(RASS )、RASS评价步骤，3. Riker镇静、躁动评价(SAS )、镇静镇痛监测和患者安静合作评价达到目标无循环变动无躁动发生及时诊断调整治疗，评价ICU成人患者镇静质量和深度最有效、最可靠的是RASS和SAS(B) 2012IPAD指南)，4 .客观镇静评价系统，脑电双频率指数(BIS ) :客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性，6585 :患者处于睡眠状态4065 :处于全身麻醉状态40 :大脑皮层处于抑制状态，定义：脑电信号分析方法， 利

8、用快速傅立叶变换技术分析脑电信号的计算机技术转化为一个量化指标是没有单位的单纯数值，范围为0 (完全没有脑电活动)100 (清醒状态)，BIS的概念被Ramsay得分5分为镇静过度的标准， 用BIS数值作为诊断性试验分析的特异度和灵敏度BIS为58.5时，患者从镇静适度转变为镇静，灵敏度和特异度为82.5时，患者从镇静不足转变为镇静适度，灵敏度和特异度最高的建议：临床适度镇静的BIS值范围： 58.582.5，林丽丽，南方医科大学，硕士BIS与镇静深度、个性化选择评分方法结合主观评分，注意频率镇静评分远比应用重要，主观评价重现性好的深度镇静或肌肉松弛剂给药不能观察动作行为时，客观指标有助于判断

9、患者镇静程度34 (2) :56-7.critcaremed.2006； 34:2264 .镇静评价的应用注意事项，无评价、不镇静，四，谵妄评价，谵妄为急性、可逆的精神障碍综合征，以精神状态的急性变化和波动为特征。 谵妄主要是注意力容易转移、思考容易混乱、感觉异常(有幻觉和错觉)、意识障碍、精神活动亢进、行动异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期的紊乱和情绪变动。谵妄将三种类型：活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型表示为多语言、运动增加、攻击行为、刻板印象、反应敏捷表示为主活动过少型，无表情、说话慢、运动慢、反应迟钝、精神萎靡， 最有效可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄监测(I

10、C DSC ) (a，2012IPAD指南)监护室患者意识模糊评价法(conforsourctionalsessmentmethodfortheic ICU意识模糊评价法(CAM-ICU )的灵敏度为95%，特异性为98% 1.精神状态突然变化，起伏不定2 .注意力不集中3 .思维无序4 .意识变化程度(兴奋、困倦、昏迷、昏迷)患者的特征1(3或4 )为谵妄和第一步： RASS评分为RASS为-4或-5分，中止评价后，RASS为-4以上(-3至4 )，则继续第二阶段的评价)第二阶段：谵妄监护室患者意识模糊评价法CAM-ICU )、CAM-ICU评价、CAM-ICU评价、CAM-ICU评价、集中

11、治疗谵妄筛选量表(intensivecaredeliriumscreenchecklist，ICDSC )、目的1 .患者的皮肤完整性2 .判断患者压疮风险的程度。 3 .评价患者存在的压疮危险因素。 4 .对危险因素给予患者相应的处理措施。 五、压疮风险评估、压疮定义、压疮：压疮、压力并发剪切力和摩擦力导致的皮肤和皮下组织局部损伤，多发于骨隆起部。 移动力下降和活动度限制是引起压疮的最重要的危险因素。 不能移动、活动力下降和感觉下降是影响骨隆突部压力持续时间和强度的湿气、摩擦、剪断力等外在因素，高龄、营养摄取不足等内在因素使组织的耐受力下降，这些因素被认为是引起压疮的危险因素。 Braden

12、评分表、Braden评分表被具体实施-评价知觉，1 .称呼患者名。 2 .对患者没有反应的话，给予疼痛刺激的方法：用手指沿眶骨缘压迫用掌关节沿胸骨施加压力滑动等。 3 .用手轻轻捏住皮肤，评价其肢体的疼痛和不舒服感。 注意：意识和感觉障碍都有问题时，请以分数低的一方为基准。 避免患者的损伤。 评价湿气：1.询问患者当天裤子和床单交换情况。 2 .听到引起皮肤湿气的各种因素，如发汗、排尿、伤口渗出液、冲洗液等。 活动能力的评价：可以询问患者站立、走路时间、次数、能力(是否需要合作)，评价移动能力，观察患者改变身体位置的能力，请求意识清楚的患者翻身，观察身体控制力。 评价营养状态，询问患者的饮食摄

13、取量和种类。 评价主屋和剪断力，1 .观察患者在床和椅子上移动的能力。 2 .观察患者有无痉挛、挛缩、躁动不安。 3 .观察患者保持体位的能力，观察有无下降。 4 .如果患者有翻身能力，则观察其翻身时是否需要帮助，并观察翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力的影响。 Braden Scale :1518低危险； 1314中危险1012分高风险9分极高的Braden Scale 12分需要报告，18分，建议采取预防措施。 六、APACHE得分，1981年创立，32h内APS34项0128分钟CHE4级(AD )，包括治疗干预在内，1985年提交Apache，24h内APS12项Age CHE合计071

14、分钟，导入45种疾病权重，2005年第四代为重症患者的、Apache、a项：急性生理学评价，共计12项生命体征、血气分析、肾功能、血象、意识评价24小时内的差异b项：年龄评价c项：慢性健康评价近个月的健康状况APACHE=A B C，Apache评价临床意义， 病情评估指导治疗方案动态评估医疗措施的效果严重疾病评估和质量管理严重疾病评估和ICU住院时间严重疾病评估和医疗费用指导ICU资源的合理利用预测预后、死亡风险预测、七、治疗干预评估系统TISS成立于Cullen 1974年，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理劳动力并安排工作量。 1989年引进我国，最初用于评价ICU的治疗效果，现在欧美广泛用于评价SICU的护理工作量，通过量化24小时内的护理活动来测定护理工作。 TISS评分，TISS由重症监护室76项监护活动项目组成，7