抗慢性心功能不全药 课件

1、第二十五章 抗慢性心功能不全药,慢性心功能不全 （chronic or congestive heart failure，CHF）,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。也叫充血性心衰 适当静脉回流下，心输出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态。 同时又是一种超负荷心脏病，心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。,CHF的症状表现,核心：心输出量减少 动脉系统供血不足 疲倦、乏力 重要器官缺血 静脉系统淤血 颈静脉怒张 肝脾肿大 下肢浮肿 腹水等,CHF的病理生理基础,心输出量不足,CHF的病因,心肌收缩力降低 不同原因引起的心肌病变，如急性心肌梗塞、心肌炎

2、、心肌肥厚等 前负荷增大 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的血液反流及全身性血容量增多 后负荷增大 主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、高血压病、肺动脉高压,CHF时期心脏的代偿机制,在CHF早期，机体通过一系列的代偿机制使心肌收缩性增高，心率加快和心肌肥大等使心输出量恢复正常，维持组织代谢需要，即心功能的代偿期。 但心脏的代偿功能是有限的，当心输出量的减少超过代偿的限度时，即为失代偿期，可表现出一系列的临床症状。,交感神经系统,心功能不全 心肌收缩力 、心输出量 交感神经，迷走神经 心率，心肌收缩力，外周阻力（代偿） 舒张期，耗氧量 ，后负荷 （失代偿） 心输出量,加重CHF,肾素-血管紧张素系统（RA

3、S）,心功能不全 心肌收缩力 、心输出量 肾素、血管紧张素 血管收缩，血压，心肌肥厚，维持重要脏器血供（代偿） 外周阻力，后负荷，心肌过度肥厚 （失代偿） 心输出量,加重CHF,受体,心肌1受体密度下调，严重时可下调为50% 心肌的自我保护机制 防止交感神经兴奋导致NE过度兴奋心脏（代偿） 过度下调，导致心肌收缩力进一步衰弱（失代偿）,心肌收缩力,心输出量,反射性兴奋交感N,血管收缩,心肌耗氧,静脉淤血,激活RAS系统,心率,心肌肥厚、心室重构,心脏后负荷,水钠潴留,心脏前负荷,左心衰竭， 肺循环淤血,右心衰竭， 体循环淤血,正性肌力药物,扩血管药,ACEI、ARB,利尿药,醛固酮-R拮抗,受

4、体阻断,动脉供血不足,治疗CHF药物的分类,正性肌力药 强心苷类：地高辛等 受体激动药：多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 减轻负荷药 利尿药、血管扩张药：噻嗪类、硝普钠等 ACEI、ARB：卡托普利、氯沙坦 其他 受体阻断药：卡维地洛等 钙通道阻滞药：氨氯地平,强心苷类,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物 洋地黄毒苷 地高辛 西地兰 毒毛花苷K,对心脏的作用 正性肌力 负性频率 对心肌耗氧量 心肌电生理 对ECG影响 对神经系统的作用 对血管及肾脏的作用,地高辛（digoxin）, 正性肌力 表现： 增大心肌最大收缩张力，改善心脏泵

5、血功能，每搏输出量增加 增大最大缩短速率，使心肌收缩更加敏捷，加快心肌收缩速度。心肌收缩速率加快，导致收缩期缩短，舒张期延长，有利于静脉回流及心室充盈 心输出量增加，减轻动脉供血不足，代偿性交感神经兴奋性降低，外周血管扩张，心脏后负荷减轻,1.对心脏的作用, 正性肌力 特点： 直接作用于心脏 对正常和CHF心脏均有正性肌力作用 增加CHF心输出量，但不增加正常心输出量,1.对心脏的作用,强心苷,Na+-K+-ATP,Na+、K+交换,Cell内Na+,促进Na+-Ca2+交换,Na+外流 ，Ca2+内流 Na+内流 ，Ca2+外流,Cell内Ca2+,Cell内Na+超负荷，失K+,治疗量,中

6、毒量,Ca2+超负荷,迟后去极,异位节律,心律失常,强心苷正性肌力作用机制,1.对心脏的作用, 负性频率： 表现：减慢CHF伴有心率加快患者的心脏窦性频率，使心率下降，对正常心脏影响较小 机制： 治疗量：正性肌力作用，增加心输出量，反射性兴奋迷走神经，减慢心率 中毒量：直接抑制窦房结，减慢心率,1.对心脏的作用,意义： 负性频率作用，减慢心率，使心动周期延长，由于缩短了收缩期，则舒张期延长，有利于静脉回流，改善心室充盈量，增加心输出量 舒张期延长，可使心肌自身供血增加，有利于缓解心肌缺血 舒张期延长，可使心肌获充分休息，改善心功能 减慢心率，有利于抵消增强心肌收缩的耗氧量,1.对心脏的作用,对

7、心脏耗氧量的影响 特点：降低CHF心脏耗氧量，增加正常心脏耗氧 机制 增加收缩力，使心肌耗氧量增加 负性频率，心率减慢，心肌耗氧量减少 心输出量增加，心室内残余血量减少，降低心室容积，使心室壁张力降低，使心肌耗氧量减少,1.对心脏的作用,影响心肌耗氧量的三要素 心室壁张力 心室内压力 心室容积 心率 心肌收缩力,1.对心脏的作用,对心肌电生理特性的影响 机制：反射性兴奋迷走神经，促进K+外流，抑制Ca2+内流 窦房结：自律性降低 减慢心率的主因 促进K+外流，增大了最大舒张电位（MDP） 抑制Ca2+内流，去极化速度减慢,1.对心脏的作用,心房：传导加快， ERP缩短 治疗房扑的机制 促进K+

8、外流，增大了MDP，增加Na+内流的Vmax，去极化速度加快 促进K+外流，复极速度加快,1.对心脏的作用,房室结：传导减慢，ERP延长 治疗房颤的原因 治疗量：反射性兴奋迷走神经，促进K+外流，增大了MDP，抑制Ca2+内流，去极化速度减慢，传导减慢（可被阿托品拮抗） 中毒量：与房室结Na+-K+-ATP酶结合，抑制Na+-K+交换，导致细胞内失K+，MDP减小，传导减慢（不能被阿托品拮抗）,1.对心脏的作用,浦肯野纤维：自律性提高，ERP缩短 过量中毒导致室早、室性心动过速的原因 治疗量无此作用，与兴奋迷走神经无关 抑制Na+-K+-ATP酶，细胞内失K+，MDP减小，接近阈电位，自律性提

9、高，并缩短ERP Na+-K+交换被抑制，导致Na+-Ca2+交换被激活，细胞内Ca超负荷，触发迟后去极，致自律性增加,地高辛,地高辛对心肌电生理的作用,1.对心脏的作用,对心电图的影响 治疗量 最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与2相动作电位缩短有关 P-R间期延长，房室传导 Q-T间期缩短，心室APD缩短 P-P间期延长，心率减慢 中毒量：可引起各种心律失常,2.对神经系统的作用,治疗量： 反射性兴奋迷走神经（迷走效应） 反射性/直接抑制交感神经活性 中毒量： 增强交感活性（通过中枢和外周作用），导致心律失常 兴奋中枢神经，兴奋CTZ，引起呕吐以及CNS兴奋症状,3.对血管及肾脏的

10、作用,血管作用： 对正常人，强心苷收缩血管，增大外周阻力，导致局部血流减少 对CHF患者，强心苷直接/反射性抑制交感神经的作用其收缩血管效应局部血流 对CHF患者，降低血浆肾素活性，减少Ang和醛固酮的产生，逆转心肌肥厚和心室重构，减轻水钠潴留,3.对血管及肾脏的作用,肾脏作用： 增加心输出量，导致肾血流量增加，提高肾小球滤过，利尿 抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+重吸收，利尿 抑制醛固酮的产生，利尿,临床应用,1、治疗CHF： 理论基础： （1）提高心肌收缩力，增加心输出量（CO） CO缓解CHF时动脉及重要脏器供血不足症状 CO肾血流尿量水钠潴留血容量缓解 静脉淤血症状

11、CO收缩末期心室余血量心室舒张末期压力和容积 回心血量缓解全身静脉淤血症状 （2）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能,疗效最好：伴有房颤及心室率快 疗效好：继发于高血压、瓣膜病、先天性心脏病 疗效较差：继发于甲亢、严重贫血、VB1缺乏 疗效很差：继发于肺源性心脏病、活动性心肌炎 无效：伴有机械性阻塞(缩窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄）,临床应用,2、心律失常： 心房纤颤： 心房异位多源性快速去极化，引起心房发生大量细弱而不规则的冲动，350-600次/分 过多冲动传入心室，易致心室率过快，引发室颤 强心苷兴奋迷走房室结传导，且ERP房室结隐匿性传导心室率 强心苷治疗房颤的作用不是中止房颤，而是延长房

12、室结的有效不应期,临床应用,临床应用,心房扑动： 异位节律低于房颤，但更规则，穿透力更强（250-300次/分） 强心苷兴奋迷走心房ERP扑动变颤动增加房室结隐匿性传导心室率 阵发性室上性心动过速：（首选是维拉帕米） 兴奋迷走神经，但已少用 强心苷本身引起的室上性心动过速禁用,安全范围小 个体差异大 诱发中毒因素多 低血钾 高血钙 低血镁 心肌缺血 肾功能不全,不良反应,不良反应,胃肠道反应 最常见，厌食、恶心、呕吐、腹痛腹泻 注意与强心苷用量不足，CHF未控制、胃肠道静脉淤血症状相区别 停药，判断 中枢反应：眩晕、头痛、疲倦、失眠 视觉障碍（黄视、绿视等）,不良反应,心脏反应：各种心律失常，

13、最严重，最危险 快速型心律失常：室早(1/3）、室性心动过速、甚至室颤。与胞内失K+有关 缓慢型心律失常：窦性心动过缓(心率60次/分)、房室传导阻滞,中毒的救治,马上停药 停药指征 胃肠道反应 视觉障碍（黄视、绿视） 室性早搏 窦性心动过缓（ 心率60次/分）,轻度：停药即可 快速型心律失常：及时补钾，轻者口服氯化钾，严重者静脉滴注氯化钾，并结合苯妥英钠、利多卡因等抗心律失常药 缓慢型心律失常：阿托品 极严重中毒抢救：地高辛抗体Fab片段,中毒的救治,全效量法（洋地黄化量、负荷量法） 短期内大剂量给药，迅速达到Css，较少采用，用于急救 速给法，两周内未用过，iv短效强心苷 缓给法，口服中长

14、效强心苷 每日维持量法 多数采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率，适用于病情不急的患者 地高辛每日0.25 mg（0.125-0.5 mg），经6-7d达到Css,给药方法,其他正性肌力药,受体激动药：多巴酚丁胺 选择性激动1受体，正性肌力作用大于正性频率，轻度加快心率 长期使用或剂量过大，导致心率加快，引起室性早搏 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 抑制心肌和血管平滑肌内磷酸二酯酶胞内cAMP增多调节胞内Ca2+水平，产生正性肌力和扩血管作用 不良反应多且重，长期应用增加死亡率,利尿药,作用机制 利尿降低血容量减轻心脏前负荷 利尿排钠降压/扩血管减轻心脏后负荷 应用 轻度CHF：首选中效

15、利尿药噻嗪类 严重CHF：呋塞米/螺内酯,血管扩张药,作用机制 扩张血管减轻心脏前/后负荷改善心脏功能 扩张V回心血量心脏前负荷左室舒张末压肺淤血；（用于肺静脉压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A外周阻力后负荷 CO A供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：扩V。肼屈嗪：扩A。硝普钠/哌唑嗪：扩A/V,血管扩张药,应用 易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳 不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等 主要用于对正性肌力药物、利尿药无效的顽固性心衰病人,ACEI,作用机制 抑制ACE，减少AngII生成 减少缓激肽降解，扩张血管 扩张全身血管，降低心脏前后负荷 减少醛固酮生成，促进水钠排泄 抑制并逆转心肌肥厚和心室重构，改善心肌顺应性 应用 常用卡托普利，依那普利。治疗CHF的一线药物,ARB,不仅能拮抗ACE途径产生的AngII，还能拮抗非ACE途径产生的AngII 不良反应少，不引起咳嗽等 常用氯沙坦、缬沙坦等, receptor blocker,上调受体，恢复受体对正性肌力药的敏感性 拮抗CHF时过高的交感神经代偿活性，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血 抑制CHF时过高的RAS代偿活性，抑制肾素分泌，减轻心脏负荷 降低心率、减慢传导，降低心律失常的发生率 可选用的药物：卡维洛尔、美托洛尔、比