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文档简介
1、第二十五章 抗慢性心功能不全药,慢性心功能不全 (chronic or congestive heart failure,CHF),各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。也叫充血性心衰 适当静脉回流下,心输出量绝对/相对减少,不能满足机体、组织所需的一种病理状态。 同时又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降,最终致体/肺循环淤血,称为CHF。,CHF的症状表现,核心:心输出量减少 动脉系统供血不足 疲倦、乏力 重要器官缺血 静脉系统淤血 颈静脉怒张 肝脾肿大 下肢浮肿 腹水等,CHF的病理生理基础,心输出量不足,CHF的病因,心肌收缩力降低 不同原因引起的心肌病变,如急性心肌梗塞、心肌炎
2、、心肌肥厚等 前负荷增大 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全所致的血液反流及全身性血容量增多 后负荷增大 主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、高血压病、肺动脉高压,CHF时期心脏的代偿机制,在CHF早期,机体通过一系列的代偿机制使心肌收缩性增高,心率加快和心肌肥大等使心输出量恢复正常,维持组织代谢需要,即心功能的代偿期。 但心脏的代偿功能是有限的,当心输出量的减少超过代偿的限度时,即为失代偿期,可表现出一系列的临床症状。,交感神经系统,心功能不全 心肌收缩力 、心输出量 交感神经,迷走神经 心率,心肌收缩力,外周阻力(代偿) 舒张期,耗氧量 ,后负荷 (失代偿) 心输出量,加重CHF,肾素-血管紧张素系统(RA
3、S),心功能不全 心肌收缩力 、心输出量 肾素、血管紧张素 血管收缩,血压,心肌肥厚,维持重要脏器血供(代偿) 外周阻力,后负荷,心肌过度肥厚 (失代偿) 心输出量,加重CHF,受体,心肌1受体密度下调,严重时可下调为50% 心肌的自我保护机制 防止交感神经兴奋导致NE过度兴奋心脏(代偿) 过度下调,导致心肌收缩力进一步衰弱(失代偿),心肌收缩力,心输出量,反射性兴奋交感N,血管收缩,心肌耗氧,静脉淤血,激活RAS系统,心率,心肌肥厚、心室重构,心脏后负荷,水钠潴留,心脏前负荷,左心衰竭, 肺循环淤血,右心衰竭, 体循环淤血,正性肌力药物,扩血管药,ACEI、ARB,利尿药,醛固酮-R拮抗,受
4、体阻断,动脉供血不足,治疗CHF药物的分类,正性肌力药 强心苷类:地高辛等 受体激动药:多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农 减轻负荷药 利尿药、血管扩张药:噻嗪类、硝普钠等 ACEI、ARB:卡托普利、氯沙坦 其他 受体阻断药:卡维地洛等 钙通道阻滞药:氨氯地平,强心苷类,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄,毛花洋地黄,黄花夹竹桃等,故又称洋地黄类药物 洋地黄毒苷 地高辛 西地兰 毒毛花苷K,对心脏的作用 正性肌力 负性频率 对心肌耗氧量 心肌电生理 对ECG影响 对神经系统的作用 对血管及肾脏的作用,地高辛(digoxin), 正性肌力 表现: 增大心肌最大收缩张力,改善心脏泵
5、血功能,每搏输出量增加 增大最大缩短速率,使心肌收缩更加敏捷,加快心肌收缩速度。心肌收缩速率加快,导致收缩期缩短,舒张期延长,有利于静脉回流及心室充盈 心输出量增加,减轻动脉供血不足,代偿性交感神经兴奋性降低,外周血管扩张,心脏后负荷减轻,1.对心脏的作用, 正性肌力 特点: 直接作用于心脏 对正常和CHF心脏均有正性肌力作用 增加CHF心输出量,但不增加正常心输出量,1.对心脏的作用,强心苷,Na+-K+-ATP,Na+、K+交换,Cell内Na+,促进Na+-Ca2+交换,Na+外流 ,Ca2+内流 Na+内流 ,Ca2+外流,Cell内Ca2+,Cell内Na+超负荷,失K+,治疗量,中
6、毒量,Ca2+超负荷,迟后去极,异位节律,心律失常,强心苷正性肌力作用机制,1.对心脏的作用, 负性频率: 表现:减慢CHF伴有心率加快患者的心脏窦性频率,使心率下降,对正常心脏影响较小 机制: 治疗量:正性肌力作用,增加心输出量,反射性兴奋迷走神经,减慢心率 中毒量:直接抑制窦房结,减慢心率,1.对心脏的作用,意义: 负性频率作用,减慢心率,使心动周期延长,由于缩短了收缩期,则舒张期延长,有利于静脉回流,改善心室充盈量,增加心输出量 舒张期延长,可使心肌自身供血增加,有利于缓解心肌缺血 舒张期延长,可使心肌获充分休息,改善心功能 减慢心率,有利于抵消增强心肌收缩的耗氧量,1.对心脏的作用,对
7、心脏耗氧量的影响 特点:降低CHF心脏耗氧量,增加正常心脏耗氧 机制 增加收缩力,使心肌耗氧量增加 负性频率,心率减慢,心肌耗氧量减少 心输出量增加,心室内残余血量减少,降低心室容积,使心室壁张力降低,使心肌耗氧量减少,1.对心脏的作用,影响心肌耗氧量的三要素 心室壁张力 心室内压力 心室容积 心率 心肌收缩力,1.对心脏的作用,对心肌电生理特性的影响 机制:反射性兴奋迷走神经,促进K+外流,抑制Ca2+内流 窦房结:自律性降低 减慢心率的主因 促进K+外流,增大了最大舒张电位(MDP) 抑制Ca2+内流,去极化速度减慢,1.对心脏的作用,心房:传导加快, ERP缩短 治疗房扑的机制 促进K+
8、外流,增大了MDP,增加Na+内流的Vmax,去极化速度加快 促进K+外流,复极速度加快,1.对心脏的作用,房室结:传导减慢,ERP延长 治疗房颤的原因 治疗量:反射性兴奋迷走神经,促进K+外流,增大了MDP,抑制Ca2+内流,去极化速度减慢,传导减慢(可被阿托品拮抗) 中毒量:与房室结Na+-K+-ATP酶结合,抑制Na+-K+交换,导致细胞内失K+,MDP减小,传导减慢(不能被阿托品拮抗),1.对心脏的作用,浦肯野纤维:自律性提高,ERP缩短 过量中毒导致室早、室性心动过速的原因 治疗量无此作用,与兴奋迷走神经无关 抑制Na+-K+-ATP酶,细胞内失K+,MDP减小,接近阈电位,自律性提
9、高,并缩短ERP Na+-K+交换被抑制,导致Na+-Ca2+交换被激活,细胞内Ca超负荷,触发迟后去极,致自律性增加,地高辛,地高辛对心肌电生理的作用,1.对心脏的作用,对心电图的影响 治疗量 最早T波压低,甚至倒置;S-T段呈鱼钩状,与2相动作电位缩短有关 P-R间期延长,房室传导 Q-T间期缩短,心室APD缩短 P-P间期延长,心率减慢 中毒量:可引起各种心律失常,2.对神经系统的作用,治疗量: 反射性兴奋迷走神经(迷走效应) 反射性/直接抑制交感神经活性 中毒量: 增强交感活性(通过中枢和外周作用),导致心律失常 兴奋中枢神经,兴奋CTZ,引起呕吐以及CNS兴奋症状,3.对血管及肾脏的
10、作用,血管作用: 对正常人,强心苷收缩血管,增大外周阻力,导致局部血流减少 对CHF患者,强心苷直接/反射性抑制交感神经的作用其收缩血管效应局部血流 对CHF患者,降低血浆肾素活性,减少Ang和醛固酮的产生,逆转心肌肥厚和心室重构,减轻水钠潴留,3.对血管及肾脏的作用,肾脏作用: 增加心输出量,导致肾血流量增加,提高肾小球滤过,利尿 抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶,减少对Na+重吸收,利尿 抑制醛固酮的产生,利尿,临床应用,1、治疗CHF: 理论基础: (1)提高心肌收缩力,增加心输出量(CO) CO缓解CHF时动脉及重要脏器供血不足症状 CO肾血流尿量水钠潴留血容量缓解 静脉淤血症状
11、CO收缩末期心室余血量心室舒张末期压力和容积 回心血量缓解全身静脉淤血症状 (2)降低心肌耗氧量,改善心脏泵血功能,疗效最好:伴有房颤及心室率快 疗效好:继发于高血压、瓣膜病、先天性心脏病 疗效较差:继发于甲亢、严重贫血、VB1缺乏 疗效很差:继发于肺源性心脏病、活动性心肌炎 无效:伴有机械性阻塞(缩窄性心包炎、高度二尖瓣狭窄),临床应用,2、心律失常: 心房纤颤: 心房异位多源性快速去极化,引起心房发生大量细弱而不规则的冲动,350-600次/分 过多冲动传入心室,易致心室率过快,引发室颤 强心苷兴奋迷走房室结传导,且ERP房室结隐匿性传导心室率 强心苷治疗房颤的作用不是中止房颤,而是延长房
12、室结的有效不应期,临床应用,临床应用,心房扑动: 异位节律低于房颤,但更规则,穿透力更强(250-300次/分) 强心苷兴奋迷走心房ERP扑动变颤动增加房室结隐匿性传导心室率 阵发性室上性心动过速:(首选是维拉帕米) 兴奋迷走神经,但已少用 强心苷本身引起的室上性心动过速禁用,安全范围小 个体差异大 诱发中毒因素多 低血钾 高血钙 低血镁 心肌缺血 肾功能不全,不良反应,不良反应,胃肠道反应 最常见,厌食、恶心、呕吐、腹痛腹泻 注意与强心苷用量不足,CHF未控制、胃肠道静脉淤血症状相区别 停药,判断 中枢反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠 视觉障碍(黄视、绿视等),不良反应,心脏反应:各种心律失常,
13、最严重,最危险 快速型心律失常:室早(1/3)、室性心动过速、甚至室颤。与胞内失K+有关 缓慢型心律失常:窦性心动过缓(心率60次/分)、房室传导阻滞,中毒的救治,马上停药 停药指征 胃肠道反应 视觉障碍(黄视、绿视) 室性早搏 窦性心动过缓( 心率60次/分),轻度:停药即可 快速型心律失常:及时补钾,轻者口服氯化钾,严重者静脉滴注氯化钾,并结合苯妥英钠、利多卡因等抗心律失常药 缓慢型心律失常:阿托品 极严重中毒抢救:地高辛抗体Fab片段,中毒的救治,全效量法(洋地黄化量、负荷量法) 短期内大剂量给药,迅速达到Css,较少采用,用于急救 速给法,两周内未用过,iv短效强心苷 缓给法,口服中长
14、效强心苷 每日维持量法 多数采用无负荷量的维持量法,可减少中毒发生率,适用于病情不急的患者 地高辛每日0.25 mg(0.125-0.5 mg),经6-7d达到Css,给药方法,其他正性肌力药,受体激动药:多巴酚丁胺 选择性激动1受体,正性肌力作用大于正性频率,轻度加快心率 长期使用或剂量过大,导致心率加快,引起室性早搏 磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农 抑制心肌和血管平滑肌内磷酸二酯酶胞内cAMP增多调节胞内Ca2+水平,产生正性肌力和扩血管作用 不良反应多且重,长期应用增加死亡率,利尿药,作用机制 利尿降低血容量减轻心脏前负荷 利尿排钠降压/扩血管减轻心脏后负荷 应用 轻度CHF:首选中效
15、利尿药噻嗪类 严重CHF:呋塞米/螺内酯,血管扩张药,作用机制 扩张血管减轻心脏前/后负荷改善心脏功能 扩张V回心血量心脏前负荷左室舒张末压肺淤血;(用于肺静脉压明显升高,肺淤血明显者) 扩张小A外周阻力后负荷 CO A供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者) 硝酸甘油:扩V。肼屈嗪:扩A。硝普钠/哌唑嗪:扩A/V,血管扩张药,应用 易产生耐受性,作用短,长期疗效不佳 不良反应多:反射性心率加快,体位性低血压,水钠潴留等 主要用于对正性肌力药物、利尿药无效的顽固性心衰病人,ACEI,作用机制 抑制ACE,减少AngII生成 减少缓激肽降解,扩张血管 扩张全身血管,降低心脏前后负荷 减少醛固酮生成,促进水钠排泄 抑制并逆转心肌肥厚和心室重构,改善心肌顺应性 应用 常用卡托普利,依那普利。治疗CHF的一线药物,ARB,不仅能拮抗ACE途径产生的AngII,还能拮抗非ACE途径产生的AngII 不良反应少,不引起咳嗽等 常用氯沙坦、缬沙坦等, receptor blocker,上调受体,恢复受体对正性肌力药的敏感性 拮抗CHF时过高的交感神经代偿活性,减慢心率,降低心肌耗氧量,改善心肌供血 抑制CHF时过高的RAS代偿活性,抑制肾素分泌,减轻心脏负荷 降低心率、减慢传导,降低心律失常的发生率 可选用的药物:卡维洛尔、美托洛尔、比
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